2) недостаточная миорелаксация
3) недостаточное обезболивание
4) неадекватное восполнение кровопотери (+)
Наиболее вероятная причина артериальной гипотензии во время анестезии — неадекватное восполнение кровопотери, приводящее к острой гиповолемии. Уменьшение объёма циркулирующей крови снижает венозный возврат, конечно-диастолическое наполнение желудочков и ударный объём; вслед за этим уменьшаются сердечный выброс и среднее артериальное давление. Тяжесть состояния определяется не только абсолютным объёмом кровопотери, но и её скоростью, исходным резервом пациента, температурой тела, сопутствующей патологией и влиянием анестетиков.
Гипотензия считается клинически значимой при снижении среднего артериального давления ниже 65 мм рт. ст. либо более чем на 20% от исходного уровня, однако целевые значения должны определяться индивидуально. На кровопотерю указывают тахикардия, уменьшение пульсового давления, бледность и холодность кожи, снижение диуреза, уменьшение концентрации гемоглобина в динамике, падение концентрации гемоглобина в выдыхаемом газе (EtCO2) при неизменной вентиляции, а также визуальная оценка операционного поля, содержимого аспиратора и массы пропитанных салфеток. При продолжающемся кровотечении необходимы одновременные остановка источника кровопотери, восстановление внутрисосудистого объёма и контроль коагуляции.
Недостаточная аналгезия и неполная нейровегетативная блокада обычно вызывают активацию симпатической нервной системы, что проявляется тахикардией и повышением артериального давления, а не гипотензией. Напротив, чрезмерная симпатическая блокада, вазодилатация под влиянием анестетиков или миокардиальная депрессия могут снижать давление, но это иные механизмы. Недостаточная миорелаксация сама по себе не является типичной причиной артериальной гипотензии; она может затруднять вентиляцию и хирургические манипуляции, косвенно ухудшая состояние.
| Возможный механизм гипотензии | Основные признаки | Подтверждение и первичная тактика |
|---|---|---|
| Острая кровопотеря и гиповолемия | Тахикардия, снижение венозного возврата, уменьшение EtCO2, признаки кровотечения, нарастающий дефицит оснований | Контроль операционного поля, аспирата и салфеток; остановка кровотечения, инфузионная и гемотрансфузионная терапия по клиническим и лабораторным данным |
| Вазодилатация вследствие анестетиков | Снижение сосудистого сопротивления, тёплая кожа, отсутствие признаков значимой кровопотери | Оценка глубины анестезии и объёма циркулирующей крови; уменьшение доз вазодилатирующих препаратов, при необходимости вазопрессор |
| Чрезмерная нейроаксиальная симпатическая блокада | Гипотензия после спинальной или эпидуральной анестезии, возможна брадикардия, снижение тонуса сосудов | Определение уровня блока, оценка преднагрузки; позиционирование, осторожная инфузия, вазопрессоры и коррекция брадикардии |
| Депрессия сократимости миокарда | Гипотензия с низким сердечным выбросом, ослабление сократимости, возможные нарушения ритма | ЭКГ, эхокардиография, оценка перфузии; коррекция гипоксии и ацидоза, инотропная или вазоактивная поддержка по показаниям |
| Анафилаксия | Внезапная гипотензия, бронхоспазм, повышение пикового давления в дыхательных путях, кожные проявления могут отсутствовать | Клиническая диагностика; прекращение триггера, адреналин, обеспечение проходимости дыхательных путей, кислород и инфузионная терапия |
| Обструктивное нарушение кровообращения | Резкое падение давления, снижение EtCO2, признаки тампонады, напряжённого пневмоторакса или массивной тромбоэмболии | Осмотр, аускультация, ультразвуковое исследование, анализ капнографии; немедленное устранение механической причины |
При подозрении на гиповолемическую гипотензию оценка гемодинамики должна проводиться в динамике, поскольку ранние компенсаторные реакции могут маскировать объём кровопотери. Одни только показатели артериального давления не позволяют надёжно определить её тяжесть; необходима совокупная оценка перфузии, диуреза, лактата, газового состава крови и клинической картины. При массивном кровотечении важно своевременно переходить от избыточной кристаллоидной инфузии к сбалансированной гемостатической ресусцитации с контролем фибриногена, тромбоцитов, ионизированного кальция и температуры. Поэтому неадекватное восполнение кровопотери является обоснованной причиной интраоперационной артериальной гипотензии.