2) сдавление нижней полой вены
3) сдавление аорты (+)
4) нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений в лёгких
Почечное положение с опусканием головного и ножного концов стола сопровождается сгибанием туловища и подъёмом поясничной области. Такая конфигурация ограничивает экскурсию грудной клетки и подвижность диафрагмы, особенно при латеральном положении пациента. Дополнительное сдавление зависимой половины грудной клетки и изменения положения лёгких приводят к нарушению вентиляционно-перфузионных отношений: перфузия зависимых отделов сохраняется или возрастает, тогда как их вентиляция уменьшается, что может вызвать гипоксемию.
Сгибание операционного стола и давление на забрюшинные ткани способны частично сдавливать нижнюю полую вену. Это уменьшает венозный возврат к сердцу, снижает преднагрузку и при недостаточной компенсации приводит к артериальной гипотензии и уменьшению сердечного выброса. Выраженность нарушений зависит от степени сгибания стола, длительности положения, объёма циркулирующей крови, внутрибрюшного давления и исходного состояния сердечно-сосудистой системы.
Сдавление аорты не является типичным механизмом физиологических нарушений в почечном положении. Аорта располагается глубже и кзади от нижней полой вены, имеет плотную эластическую стенку и поддерживает кровоток благодаря высокому внутрисосудистому давлению; поэтому внешняя компрессия аорты при обычной укладке маловероятна. Следовательно, именно этот вариант является правильным, поскольку основные гемодинамические и дыхательные эффекты связаны с компрессией венозного русла, ограничением дыхательных движений и перераспределением лёгочной перфузии.
| Механизм | Основное анатомическое или физиологическое следствие | Возможные клинические проявления | Контроль во время анестезии |
|---|---|---|---|
| Сгибание туловища и подъём поясничной области | Уменьшение податливости грудной клетки и ограничение экскурсии диафрагмы | Рост пикового давления в дыхательных путях, снижение дыхательного объёма | Контроль давления в дыхательных путях, дыхательного объёма и EtCO2 |
| Компрессия зависимой половины грудной клетки | Снижение вентиляции нижележащих отделов лёгкого | Гипоксемия, усиление альвеолярно-артериальной разницы по кислороду | Пульсоксиметрия и периодический анализ газов артериальной крови |
| Нарушение вентиляционно-перфузионного соответствия | Перфузия зависимых зон преобладает над их вентиляцией | Увеличение внутрилёгочного шунтирования и снижение PaO2 | Оптимизация FiO2, PEEP и параметров искусственной вентиляции |
| Сдавление нижней полой вены | Уменьшение венозного возврата и преднагрузки | Снижение сердечного выброса, артериальная гипотензия, тахикардия | Инвазивное или неинвазивное измерение АД, оценка перфузии и диуреза |
| Сдавление аорты | Не является характерным эффектом стандартной почечной укладки | Клинически значимое нарушение артериального кровотока обычно не возникает | Оценивают гемодинамику; при гипотензии прежде всего исключают венозную компрессию и гиповолемию |
| Повышение внутрибрюшного давления | Дополнительное уменьшение венозного возврата и краниальное смещение диафрагмы | Сочетание гемодинамической нестабильности с ухудшением вентиляции | Проверка свободного положения живота, периодическая оценка давления в дыхательных путях |
Перед началом операции необходимо убедиться в отсутствии чрезмерного сгибания стола и препятствий для движения живота и грудной клетки. После окончательной укладки повторно оценивают артериальное давление, газообмен, давление в дыхательных путях и положение эндотрахеальной трубки. При нестабильности следует устранить механическую компрессию, скорректировать гиповолемию и адаптировать параметры вентиляции. Особое внимание уделяют пациентам с ожирением, хроническими заболеваниями лёгких и сердечной недостаточностью.Учебный курс: тесты с ответами по анестезиологии-реаниматологии.