2) нарушение допустимого состава диализирующей жидкости
3) превышение допустимого времени проведения гемодиализа
4) высокая температура диализирующей жидкости
Пожилой возраст пациента сам по себе не вызывает гемолиз во время гемодиализа, поэтому именно этот вариант является правильным. Гемолиз представляет собой внутрисосудистое разрушение эритроцитов и при процедуре обычно связан с воздействием повреждающих факторов в экстракорпоральном контуре или диализирующей системе: неправильной осмолярностью раствора, химическими примесями, перегревом, механической травмой клеток крови. Возраст может сопровождаться анемией, сердечно-сосудистой патологией и снижением компенсаторных возможностей, однако не является непосредственным этиологическим фактором гемолиза.
Нарушение состава диализирующей жидкости, особенно выраженная гипоосмолярность или гиперосмолярность, приводит к осмотическому повреждению мембраны эритроцитов. Чрезмерно высокая температура раствора вызывает термическую дестабилизацию мембран и массивный внутрисосудистый гемолиз. Увеличение продолжительности процедуры не считается самостоятельным типичным механизмом, но может усилить воздействие уже имеющейся технической или химической причины и должно расцениваться как признак нарушения протокола.
Остро возникший гемолиз проявляется болью в груди или пояснице, одышкой, тошнотой, головной болью, гиперемией, гипотензией либо артериальной гипертензией, появлением тёмно-красной крови в магистралях и окрашиванием плазмы в розовый или красный цвет. Диагноз подтверждают повышением концентрации свободного гемоглобина и лактатдегидрогеназы, снижением уровня гаптоглобина, увеличением непрямого билирубина, возможной гемоглобинурией и гиперкалиемией.
| Фактор | Механизм повреждения | Типичные признаки или подтверждение | Основная тактика |
|---|---|---|---|
| Неправильная осмолярность диализата | Осмотическое набухание или обезвоживание эритроцитов с разрывом мембраны | Розовая плазма, свободный гемоглобин, изменения электролитов | Немедленно прекратить диализ, проверить состав и систему приготовления раствора |
| Высокая температура диализата | Термическое повреждение мембран эритроцитов | Внезапные системные симптомы, тёмная кровь в контуре, рост ЛДГ и свободного гемоглобина | Остановить подачу перегретого раствора, исключить неисправность термостата |
| Химические примеси: хлорамины, медь, нитраты и другие загрязнители | Окислительное или прямое токсическое повреждение эритроцитов | Гемолиз у нескольких пациентов, отклонения при исследовании воды и диализата | Не возобновлять процедуры до контроля воды, диализата и системы водоподготовки |
| Механическая травма в экстракорпоральном контуре | Турбулентность, чрезмерное отрицательное давление, перегиб магистрали, неисправность насоса | Локальные признаки нарушения кровотока, гемолиз в пробе из контура | Проверить иглы, магистрали, насос и фильтры; устранить источник травмы |
| Превышение длительности сеанса | Не является самостоятельной специфической причиной; увеличивает время воздействия сопутствующего повреждающего фактора | Связь симптомов с нарушением регламента или иной технической неисправностью | Оценить параметры процедуры и исключить осмотические, термические и механические причины |
| Пожилой возраст | Не вызывает разрушения эритроцитов; может снижать переносимость анемии и гипоксии | Возраст не сопровождается специфическими лабораторными признаками гемолиза без дополнительного повреждающего фактора | Не рассматривать как этиологию, но учитывать при оценке тяжести состояния и резервов пациента |
При подозрении на острый гемолиз диализ немедленно прекращают и не возвращают пациенту кровь из экстракорпорального контура, поскольку она может содержать свободный гемоглобин и токсические примеси. Одновременно оценивают гемодинамику, электролиты и признаки острого повреждения почек, а также устраняют техническую причину. Особую опасность представляет гиперкалиемия, способная вызвать жизнеугрожающие нарушения ритма.