2) при полной блокаде нервно-мышечной проводимости
3) при неполном восстановлении нервно-мышечной проводимости и появлении самостоятельного дыхания (+)
4) через 20 мин при отсутствии спонтанной вентиляции
Декураризация — фармакологическое устранение остаточного действия недеполяризующих миорелаксантов, традиционно с помощью ингибитора ацетилхолинэстеразы (неостигмина) в сочетании с антихолинергическим препаратом. Неостигмин повышает концентрацию ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе и способен вытеснять миорелаксант с никотиновых рецепторов только при наличии определённого уровня спонтанного восстановления передачи. Поэтому показанием является неполная блокада на фоне появления самостоятельного дыхания, а не состояние полной нейромышечной блокады.
Появление самостоятельного дыхания свидетельствует о начале восстановления, но не гарантирует достаточной силы дыхательной мускулатуры: сохранение остаточного блока может проявляться гиповентиляцией, слабым кашлем, нарушением проходимости верхних дыхательных путей и аспирационными осложнениями. Решение о завершении декураризации и экстубации должно основываться прежде всего на количественном мониторинге: отношение амплитуды четвёртого и первого ответов при TOF-стимуляции (TOF ratio) должно составлять не менее 0,9, а предпочтительно — быть подтверждено устойчивым клиническим восстановлением.
| Состояние нервно-мышечной передачи | Ориентировочный признак | Тактика |
|---|---|---|
| Полная блокада | Ответ на TOF отсутствует, самостоятельное дыхание не определяется | Неостигмин малоэффективен; необходимы вентиляционная поддержка и ожидание восстановления либо применение специфического реверсанта по показаниям |
| Глубокая блокада | Ответов TOF нет, но выявляется посттетаническое облегчение | Антихолинэстеразные препараты обычно не применяют; для рокурония или векурония может использоваться сугаммадекс |
| Умеренная блокада | Появляются 1–3 ответа на TOF, признаки самостоятельного восстановления | Возможна декураризация после оценки глубины блока и введения адекватной дозы препарата |
| Неглубокая остаточная блокада | Четыре ответа на TOF, но TOF ratio ниже 0,9 | Требуется устранение остаточного блока и продолжение мониторинга; клинических признаков недостаточно |
| Адекватное восстановление | TOF ratio ≥ 0,9, эффективный кашель, нормальная вентиляция и сознание | При отсутствии других противопоказаний возможно решение об экстубации |
| Отсутствие спонтанной вентиляции | Апноэ сохраняется независимо от времени после введения миорелаксанта | Фиксированный интервал ожидания, например 20 минут, не является критерием безопасности; необходимы мониторинг, поддержка дыхания и устранение причины блока |
Таким образом, отмеченный вариант отражает принцип: декураризацию начинают при сохраняющейся, но уже неполной блокаде и признаках восстановления дыхания. При полной блокаде введение неостигмина не обеспечивает надёжного и быстрого восстановления нервно-мышечной передачи. Сугаммадекс расширяет возможности реверсии глубокой блокады, однако его применение зависит от конкретного миорелаксанта и также требует объективного мониторинга. Время после введения препарата само по себе не заменяет оценку TOF и клинического состояния пациента.