2) тяжелой травме
3) гипергликемии (+)
4) приеме ингибиторов АПФ
Снижение концентрации калия при гипергликемии обусловлено прежде всего осмотическим диурезом. Избыток глюкозы, превышающий почечный порог, выводится с мочой и удерживает воду в просвете нефрона; увеличивается диурез, а вместе с натрием и водой теряется калий. Поэтому при длительной или выраженной гипергликемии формируется дефицит общего содержания калия в организме, который может проявляться гипокалиемией.
При диабетическом кетоацидозе исходный уровень калия в плазме не всегда отражает его истинный запас. Дефицит инсулина и метаболический ацидоз способствуют выходу калия из клеток, вследствие чего сывороточная концентрация может быть нормальной или повышенной, несмотря на значительные почечные потери. После начала инсулинотерапии калий возвращается в клетки, и его уровень быстро снижается; поэтому определение калия и его коррекция обязательны до и во время лечения гипергликемических кризов.
Гипокалиемией считают концентрацию калия в сыворотке менее 3,5 ммоль/л, а уровень ниже 2,5 ммоль/л расценивают как тяжелую. Клинически значимое снижение повышает риск мышечной слабости, пареза кишечника и нарушений сердечного ритма; на ЭКГ возможны уплощение зубца T, депрессия сегмента ST и появление зубца U. Остальные перечисленные состояния не являются типичной причиной снижения калия: ингибиторы АПФ, напротив, уменьшают выведение калия почками и могут вызвать гиперкалиемию.
| Состояние или фактор | Основной механизм изменения калия | Ожидаемая концентрация калия | Диагностические и клинические признаки |
|---|---|---|---|
| Гипергликемия с осмотическим диурезом | Глюкозурия вызывает потерю воды, натрия и калия с мочой | Чаще снижена при выраженных потерях; возможна нормальная или повышенная в начале декомпенсации | Полиурия, жажда, глюкозурия, повышение осмолярности; необходим контроль калия при введении инсулина |
| Диабетический кетоацидоз до лечения | Дефицит инсулина и ацидоз перемещают калий из клеток во внеклеточную жидкость, одновременно возникает общий дефицит калия | Нормальная или повышенная, несмотря на истощение запасов | Гипергликемия, кетонемия, метаболический ацидоз; после инсулина возможна быстрая гипокалиемия |
| Дегидратация | Само уменьшение объема жидкости не определяет уровень калия; при рвоте, диарее или диурезе возникают дополнительные потери | Возможна любая: сниженная, нормальная или повышенная | Оценка электролитов, кислотно-основного состояния и причины потери жидкости обязательна |
| Тяжелая травма и стрессовая реакция | Катехоламины могут временно перемещать калий в клетки; при повреждении тканей, ацидозе или почечной недостаточности возможны противоположные изменения | Непредсказуема, зависит от осложнений и лечения | Учитывают объем инфузий, переливание крови, функцию почек и кислотно-основное состояние |
| Ингибиторы АПФ | Снижение образования альдостерона уменьшает секрецию калия в дистальных отделах нефрона | Повышена, особенно при хронической болезни почек | Контроль калия и креатинина после назначения и изменения дозы; риск выше при сочетании с антагонистами альдостерона |
| Тяжелая гипокалиемия | Значительный дефицит общего калия нарушает мембранный потенциал мышечных и кардиомиоцитов | Менее 2,5 ммоль/л | Слабость, парезы, аритмии, зубец U; требуется неотложная оценка ЭКГ и восполнение калия |
При гипергликемии необходимо различать концентрацию калия в плазме и общий дефицит калия в организме. Восполнение калия проводят с учетом функции почек, диуреза, ЭКГ и повторных лабораторных измерений; при выраженной гипокалиемии инсулинотерапию начинают только после безопасной коррекции уровня калия. Наиболее информативна комплексная оценка сывороточного калия, кислотно-основного состояния, глюкозурии и потерь электролитов с мочой.