2) 72 часов до операции при высоком геморрагическом риске и за 48 часов при умеренном геморрагическом риске
3) 12 часов до операции при высоком геморрагическом риске и за 6 часов при умеренном геморрагическом риске
4) 48 часов до операции при высоком геморрагическом риске и за 24 часа при умеренном геморрагическом риске (+)
Ривароксабан и апиксабан относятся к прямым пероральным ингибиторам фактора Xa и обладают относительно коротким периодом полувыведения. При клиренсе креатинина более 30 мл/мин их элиминация обычно не замедлена настолько, чтобы требовалось значительное удлинение стандартного интервала отмены. Поэтому при умеренном риске кровотечения препарат принимают в последний раз примерно за 24 часа до вмешательства, а при высоком риске — за 48 часов.
Такой интервал позволяет существенно снизить остаточную антикоагулянтную активность к моменту операции и одновременно ограничить период без тромбопрофилактики. К высокому геморрагическому риску относят большие полостные и ортопедические операции, вмешательства на органах с трудным хирургическим гемостазом; умеренный риск характерен для процедур с меньшей площадью повреждения тканей и возможностью надежного контроля кровотечения. Рутинная мостовая терапия нефракционированным или низкомолекулярным гепарином при временной отмене этих препаратов обычно не требуется.
| Клиническая ситуация | Ориентировочная отмена ривароксабана/апиксабана | Обоснование |
|---|---|---|
| Клиренс креатинина >30 мл/мин, умеренный риск кровотечения | За 24 часа | Достаточное снижение концентрации препарата при сохранной или умеренно нарушенной почечной элиминации |
| Клиренс креатинина >30 мл/мин, высокий риск кровотечения | За 48 часов | Более длительный период необходим для минимизации остаточного анти-Xa-эффекта |
| Тяжёлая почечная недостаточность | Интервал индивидуализируют и часто увеличивают | Замедляется выведение, возрастает вариабельность экспозиции и риск накопления |
| Низкий риск кровотечения | Возможна более короткая пауза или пропуск одной дозы | Решение зависит от типа процедуры, времени последнего приёма и вероятности травматичного кровотечения |
| Нейроаксиальная анестезия или глубокая блокада | Применяют специальные, обычно более длительные интервалы | Необходимо предупредить спинальную или эпидуральную гематому; сроки определяются рекомендациями по регионарной анестезии |
| Экстренная операция | Не откладывают при жизненных показаниях | Оценивают время последней дозы, почечную функцию и возможность определения активности анти-Xa; используют меры гемостатической поддержки по показаниям |
После вмешательства возобновление препарата проводят только при достигнутом хирургическом гемостазе: обычно не ранее чем через 24 часа при невысоком риске кровотечения и через 48–72 часа после операций высокого риска. Рутинное определение протромбинового времени или АЧТВ не позволяет надёжно исключить клинически значимую активность ингибиторов фактора Xa. При необходимости используют калиброванный анти-Xa-тест, интерпретируя его с учётом времени последнего приёма и функции почек.