2) протекция функции почек за счет улучшения почечного кровотока
3) коррекция тахиаритмии путем воздействия на бета-адренорецепторы миокарда
4) профилактика острого респираторного дистресс-синдрома за счет стимуляции бета-адренорецепторов бронхов и улучшения бронхиальной проводимости
Добутамин назначают при септическом шоке не для дальнейшего повышения среднего артериального давления, а для коррекции низкого сердечного выброса, обусловленного сепсис-индуцированной миокардиальной дисфункцией. Препарат преимущественно стимулирует β1-адренорецепторы кардиомиоцитов, повышая внутриклеточную концентрацию кальция, сократимость миокарда и ударный объём. Увеличение сердечного выброса способно повысить доставку кислорода к тканям и уменьшить признаки гипоперфузии, если преднагрузка оптимизирована, а целевое давление уже поддерживается вазопрессорами.
Показанием служит сочетание объективных признаков сердечной дисфункции с сохраняющейся тканевой гипоперфузией: снижением ударного объёма или сердечного индекса, ухудшением сократимости желудочков по данным эхокардиографии, замедленным капиллярным наполнением, олигурией, нарушением сознания, холодными или мраморными кожными покровами и недостаточным снижением лактата. Изолированное повышение лактата не является достаточным основанием для инотропной терапии, поскольку гиперлактатемия при сепсисе может быть связана не только с недостаточной доставкой кислорода, но и с адренергической стимуляцией, нарушением клиренса и метаболическими изменениями.
Добутамин не применяется как средство нефропротекции, антиаритмический препарат или метод профилактики острого респираторного дистресс-синдрома. Он может увеличивать частоту сердечных сокращений, потребность миокарда в кислороде и риск предсердных либо желудочковых аритмий; вследствие β2-опосредованной вазодилатации возможно также снижение сосудистого сопротивления и артериального давления. Поэтому при сохраняющейся потребности в вазопрессорах добутамин добавляют к ним, а не используют вместо них; актуальные рекомендации допускают добавление добутамина к норадреналину либо применение адреналина как альтернативной инотропно-вазопрессорной стратегии.
| Клинический компонент | Оценочные признаки | Значение для назначения добутамина |
|---|---|---|
| Артериальное давление | Среднее артериальное давление достигло целевого уровня, обычно около 65 мм рт. ст. | Гипотензия скорректирована; дальнейшая терапия направляется на кровоток и перфузию, а не только на давление |
| Волемический статус | Адекватная инфузионная терапия, отсутствие убедительной зависимости сердечного выброса от преднагрузки | Исключает необоснованное назначение инотропа при сохраняющейся гиповолемии |
| Миокардиальная дисфункция | Снижение фракции выброса, ударного объёма или сердечного индекса; признаки дисфункции желудочков при эхокардиографии | Указывает на потенциально обратимый компонент недостаточного системного кровотока |
| Тканевая гипоперфузия | Замедленное капиллярное наполнение, олигурия, нарушение сознания, холодные конечности, мраморность кожи | Подтверждает клиническую значимость недостаточного сердечного выброса |
| Лактат и кислородный баланс | Недостаточное снижение лактата в динамике, низкая центральная венозная сатурация кислорода при соответствующем клиническом контексте | Могут поддерживать диагноз недостаточной доставки кислорода, но не оцениваются изолированно |
| Ожидаемый эффект | Рост ударного объёма и сердечного выброса, улучшение периферической перфузии и темпа диуреза | Свидетельствует об эффективности титруемой инотропной поддержки |
| Безопасность терапии | Контроль ЭКГ, частоты сердечных сокращений, артериального давления, перфузии и сердечного выброса | Тахиаритмия, ишемия миокарда или ухудшение гипотензии требуют уменьшения дозы либо отмены препарата |
Инотропную поддержку следует титровать по клиническому ответу, не стремясь к достижению произвольно высоких или сверхнормальных значений сердечного индекса. Улучшение должно подтверждаться динамикой периферической перфузии, диуреза, сознания и гемодинамических показателей. Отсутствие ответа требует повторной оценки волемии, сократимости миокарда, обструктивных причин шока и адекватности контроля инфекционного очага. Рекомендация по применению добутамина остаётся условной из-за ограниченной определённости доказательств, поэтому решение принимают индивидуально под непрерывным мониторингом.