2) олиго-, анурию
3) гипергидроз
4) метаболический ацидоз
Гипогликемия при алкогольной коме относится к состояниям, которые необходимо немедленно выявить и устранить, поскольку дефицит глюкозы вызывает нейрогликопению — недостаточное энергетическое обеспечение головного мозга. Она проявляется нарушением сознания, судорогами, очаговой неврологической симптоматикой и может быстро привести к необратимому повреждению мозга. Алкоголь способен маскировать клинические признаки гипогликемии, поэтому у любого пациента с нарушением сознания обязательна немедленная оценка глюкозы капиллярной крови у постели больного.
Этанол повышает соотношение NADH/NAD+ в печени, вследствие чего тормозится превращение лактата и аминокислот в глюкозу и подавляется глюконеогенез. Риск особенно высок при голодании, истощении, заболеваниях печени и истощении запасов гликогена. Клинически значимой считается гипогликемия при уровне глюкозы менее 3,0 ммоль/л, однако при коме лечение начинают без ожидания лабораторного подтверждения, если измерение невозможно или результат задерживается: внутривенно вводят раствор декстрозы с повторной проверкой гликемии через 10–15 минут.
У пациентов с хроническим употреблением алкоголя часто имеется дефицит тиамина, поэтому тиамин вводят до или одновременно с глюкозой для профилактики усугубления энцефалопатии Вернике. При этом введение тиамина не должно задерживать коррекцию тяжелой гипогликемии. Сопутствующий метаболический ацидоз, гиповолемия и почечная дисфункция требуют отдельной оценки после немедленных мероприятий ABC и восстановления безопасного уровня глюкозы.
| Категория или этап | Диагностический ориентир | Тактика |
|---|---|---|
| Нормогликемия | Обычно 3,9 ммоль/л и выше | Гипогликемия менее вероятна, но продолжается поиск других причин комы |
| Гипогликемия 1-го уровня | 3,0–3,9 ммоль/л; возможны потливость, тремор, тахикардия, тревога | Немедленная коррекция углеводами с последующим контролем гликемии |
| Гипогликемия 2-го уровня | Менее 3,0 ммоль/л; преобладают спутанность сознания, нарушения поведения и координации | Парентеральная терапия декстрозой, поскольку самостоятельный прием пищи небезопасен |
| Тяжелая гипогликемия | Нарушение сознания или судороги, требующие помощи другого лица, независимо от точного уровня глюкозы | Внутривенная декстроза; при отсутствии венозного доступа — глюкагон, но его эффект снижен при истощении запасов гликогена |
| Алкогольная кома с неизвестной гликемией | Кома, судороги или выраженное угнетение сознания у пациента после употребления алкоголя | Немедленное прикроватное измерение; при задержке результата — эмпирическая коррекция глюкозой после забора крови |
| Дефицит тиамина | Истощение, хроническое употребление алкоголя, атаксия, офтальмоплегия, спутанность сознания | Тиамин внутривенно или внутримышечно до либо одновременно с декстрозой |
| Сохранение комы после нормализации гликемии | Отсутствие улучшения сознания после коррекции уровня глюкозы | Поиск интоксикации, гипоксии, травмы, инсульта, электролитных нарушений, ацидоза и инфекции |
Коррекция гипогликемии является приоритетной, потому что это быстро обратимая причина комы с высоким риском вторичного повреждения мозга. Одновременно необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, оксигенацию, мониторинг гемодинамики и электрокардиографию. После первичной стабилизации контролируют повторное снижение гликемии и оценивают возможную алкогольную кетоацидозную метаболическую декомпенсацию.