2) ввести эсмолол (+)
3) увеличить концентрацию изофлурана
4) ввести фентанил
При аортальном стенозе сердечный выброс ограничен фиксированным препятствием оттоку крови из левого желудочка, поэтому его увеличение за счёт повышения частоты сердечных сокращений малоэффективно. Тахикардия сокращает продолжительность диастолы, уменьшает наполнение гипертрофированного левого желудочка и ухудшает коронарную перфузию, которая преимущественно происходит в диастолу. Одновременно возрастает потребность миокарда в кислороде, что может привести к ишемии, снижению сократимости и гемодинамической нестабильности.
Эсмолол является короткодействующим селективным β1-адреноблокатором, позволяющим быстро и управляемо снизить частоту сердечных сокращений при сохранении возможности оперативной коррекции эффекта. Его применение особенно обосновано при синусовой тахикардии, возникшей в ответ на ларингоскопию, интубацию или недостаточную глубину анестезии, после оценки артериального давления, объёма циркулирующей крови и сократительной функции левого желудочка. Препарат вводят титрованно под непрерывным контролем ЭКГ и инвазивного или неинвазивного артериального давления.
Пропофол и увеличение концентрации изофлурана могут вызвать вазодилатацию, снижение системного сосудистого сопротивления и угнетение сократимости, что особенно опасно при фиксированной обструкции выносящего тракта. Фентанил способен уменьшить симпатическую реакцию, однако не является оптимальным средством точного и быстро обратимого контроля частоты сердечных сокращений; кроме того, его применение сопряжено с риском угнетения дыхания и чрезмерного углубления анестезии. Поэтому при гемодинамически значимой тахикардии в условиях индукции предпочтителен титруемый эсмолол.
| Параметр | Особенности при аортальном стенозе |
|---|---|
| Оптимальная частота сердечных сокращений | Нормокардия; выраженная тахикардия нежелательна из-за укорочения диастолы и снижения коронарного кровотока. |
| Ритм | Предпочтителен синусовый ритм, обеспечивающий вклад сокращения предсердий в наполнение гипертрофированного левого желудочка. |
| Эсмолол | Короткодействующий β1-адреноблокатор; снижает частоту сердечных сокращений и симпатическую нагрузку, эффект легко титровать и прекратить. |
| Пропофол | Может резко снизить сосудистый тонус и артериальное давление; при тяжёлом стенозе аорты применяется с особой осторожностью. |
| Изофлуран | Повышение концентрации усиливает вазодилатацию и риск гипотензии, не устраняя причину тахикардии безопасным и контролируемым способом. |
| Фентанил | Уменьшает реакцию на ноцицептивный стимул, но действует дольше эсмолола и может вызвать угнетение дыхания, брадикардию или чрезмерное углубление анестезии. |
| Обязательная оценка перед коррекцией | Следует исключить гиповолемию, гипоксию, гиперкапнию, боль, недостаточную глубину анестезии и аритмию; при гипотензии или декомпенсации β-адреноблокаду проводят только после стабилизации состояния. |
Цель анестезиологического ведения при аортальном стенозе — поддержание синусового ритма, адекватного преднагрузочного давления и системного сосудистого сопротивления без выраженных колебаний гемодинамики. Частота сердечных сокращений выше 90 уд/мин требует оценки причины и влияния на артериальное давление, а не автоматического углубления анестезии. Эсмолол является рациональным выбором именно благодаря быстрому началу действия, короткой продолжительности и возможности титрования. При нестабильной гемодинамике приоритетом остаются устранение провоцирующего фактора и восстановление перфузии.