2) пропофола
3) тиопентала
4) диазепама
Кетамин в классической нейроанестезиологической трактовке рассматривается как препарат, способный повышать внутричерепное давление (ВЧД). Это связано с усилением симпатической активности, повышением системного артериального давления и мозгового кровотока, а также с увеличением церебрального метаболизма и потребности мозга в кислороде. При наличии объёмного образования, нарушении оттока ликвора, снижении внутричерепной комплаентности или гиперкапнии даже умеренное увеличение мозгового кровенаполнения может приводить к значительному росту ВЧД.
Наиболее выражен этот эффект при самостоятельном дыхании, недостаточной седации и гиповентиляции, когда гиперкапния дополнительно вызывает вазодилатацию мозговых сосудов. Клиническими проявлениями внутричерепной гипертензии могут быть прогрессирующее угнетение сознания, рвота, головная боль, застойные диски зрительных нервов, а при декомпенсации — артериальная гипертензия с брадикардией и патологическим дыханием. Пропофол и тиопентал, напротив, снижают церебральный метаболизм, мозговой кровоток и обычно ВЧД; диазепам оказывает преимущественно нейроседативное действие и не относится к препаратам, характерно повышающим ВЧД.
Современные исследования показывают, что при контролируемой вентиляции, нормокапнии и адекватной седации кетамин не всегда увеличивает ВЧД и может применяться у пациентов с черепно-мозговой травмой. Однако в тестовой фармакологической модели и при неблагоприятных физиологических условиях именно кетамин традиционно связывают с риском повышения ВЧД. Поэтому значение имеют не только свойства препарата, но и состояние дыхания, гемодинамика, церебральная комплаентность и наличие нарушенного ликворооттока.
| Препарат или условие | Влияние на церебральный метаболизм | Влияние на мозговой кровоток | Типичное влияние на ВЧД | Клиническая характеристика |
|---|---|---|---|---|
| Кетамин | Традиционно повышает или сохраняет метаболическую активность мозга | Может увеличивать мозговой кровоток за счёт симпатической активации и вазодилатации | Возможное повышение, особенно при спонтанном дыхании и гиперкапнии | Классический экзаменационный ответ; современное применение допустимо при контролируемой вентиляции и мониторинге |
| Пропофол | Снижает церебральный метаболизм и потребность мозга в кислороде | Уменьшает мозговой кровоток | Обычно снижает | Используется для седации и контроля ВЧД; необходимо учитывать риск системной гипотензии |
| Тиопентал | Выраженно подавляет церебральный метаболизм | Снижает мозговой кровоток пропорционально метаболической активности | Обычно снижает | Барбитуратный эффект может быть полезен при рефрактерной внутричерепной гипертензии, но сопровождается угнетением гемодинамики |
| Диазепам | Снижает нейрональную активность и метаболические потребности | Существенного повышения обычно не вызывает | Нейтральное или умеренно снижающее влияние | Не является препаратом выбора для быстрого контроля ВЧД из-за длительного и вариабельного действия |
| Гиперкапния | Не является прямым фармакологическим эффектом | Вызывает выраженную церебральную вазодилатацию | Повышает | Может усиливать неблагоприятное влияние кетамина; профилактика — поддержание нормокапнии |
| Сниженная внутричерепная комплаентность | Любое увеличение объёма крови или ткани переносится хуже | Даже небольшое увеличение кровенаполнения мозга повышает давление | Резкое повышение возможно при небольшом приросте объёма | Характерно для объёмных образований, отёка мозга, гидроцефалии и нарушенного оттока ликвора |
Оценка влияния анестетика на ВЧД должна проводиться вместе с анализом церебральной перфузии: церебральное перфузионное давление рассчитывают как разность между средним артериальным давлением и ВЧД. Опасно не только повышение ВЧД, но и снижение системного давления, поскольку оба фактора уменьшают перфузию мозга. При применении кетамина необходимы контроль вентиляции, предупреждение гипоксии и гиперкапнии, а также мониторинг гемодинамики и неврологического статуса.