2) кандидоз (+)
3) кокцидиоидоз
4) бластомикоз
К оппортунистическим микозам относят кандидоз, поскольку его возбудители рода Candida входят в состав нормальной микробиоты кожи и слизистых оболочек и вызывают заболевание преимущественно при нарушении защитных механизмов организма. К факторам риска относятся нейтропения, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, онкогематологические заболевания, длительная антибиотикотерапия, применение глюкокортикостероидов, инвазивных катетеров и хирургические вмешательства. Основной механизм — эндогенная активация и избыточное размножение грибов с переходом от поверхностного поражения слизистых к инвазивной инфекции и кандидемии.
Клинические проявления зависят от глубины процесса: возможны орофарингеальный и урогенитальный кандидоз, эзофагит, поражение кожи, а при диссеминации — лихорадка неясного происхождения, поражение почек, глаз, сердца и других органов. Диагноз поверхностного кандидоза подтверждают обнаружением дрожжевых клеток и псев菌ицелия при микроскопии и выделением возбудителя в культуре с учётом клинической картины. Для инвазивного кандидоза принципиально важно выявление Candida из крови или другого стерильного биологического материала; обнаружение гриба только в мокроте или на слизистых не доказывает инвазивную инфекцию.
Гистоплазмоз, кокцидиоидоз и бластомикоз обычно классифицируют как первичные системные эндемические микозы, вызываемые диморфными грибами, связанными с определёнными географическими зонами и ингаляционным заражением. Они могут протекать тяжелее у пациентов с иммунодефицитом, однако в учебной классификации это не делает их типичными оппортунистическими микозами. При инвазивном кандидозе применяют системную противогрибковую терапию, чаще эхинокандины, с последующим переходом на флуконазол при клинической стабилизации и подтверждённой чувствительности; одновременно устраняют источники инфекции, включая удаление инфицированного сосудистого катетера.
| Микоз | Тип инфекции | Основной источник и путь заражения | Характерный диагностический ориентир | Принцип лечения |
|---|---|---|---|---|
| Кандидоз | Типичный оппортунистический микоз; поверхностный или инвазивный | Чаще эндогенная активация собственной микробиоты; возможна экзогенная передача | Дрожжевые клетки и псевдогифы; при кандидемии — выделение Candida из крови или стерильного материала | Эхинокандин при инвазивной инфекции, коррекция факторов риска и контроль источника |
| Аспергиллёз | Обычно оппортунистический плесневый микоз | Ингаляция конидий Aspergillus; риск особенно высок при нейтропении и трансплантации | Инвазивные очаги в лёгких на КТ, галактоманнан, культура или гистология с инвазивным ростом септированных гиф | Вориконазол или изавуконазол; при необходимости — хирургическая санация очага |
| Криптококкоз | Оппортунистический микоз, особенно при выраженном Т-клеточном иммунодефиците | Ингаляция Cryptococcus, возможна диссеминация в центральную нервную систему | Криптококковый антиген в сыворотке или ликворе; выявление инкапсулированных дрожжей | Индукция амфотерицином B с флуцитозином, затем длительный курс флуконазола |
| Мукормикоз | Оппортунистический инвазивный микоз | Ингаляция или внедрение спор; характерен для декомпенсированного диабета и тяжёлой нейтропении | Широкие нерегулярные несептированные гифы с преимущественно прямоугольным ветвлением и ангиоинвазией | Срочное хирургическое удаление поражённых тканей и липосомальный амфотерицин B |
| Гистоплазмоз | Эндемический системный микоз; тяжёлое течение возможно при иммунодефиците | Ингаляция спор Histoplasma capsulatum из почвы, содержащей птичий или летучемышиный помёт | Внутриклеточные мелкие дрожжевые клетки в макрофагах, антиген или культура; важна эпидемиологическая связь | Итраконазол при нетяжёлом течении, амфотерицин B при тяжёлой диссеминированной форме |
| Кокцидиоидоз и бластомикоз | Эндемические системные микозы, а не типичные микозы условно-патогенной флоры | Вдыхание спор из почвы; заболевание связано с пребыванием в эндемичном регионе | Морфологические формы возбудителей в мокроте или биоптате, культура, серологические и молекулярные методы | Азолы при ограниченных формах, амфотерицин B при тяжёлой или диссеминированной инфекции |
Оппортунистический характер кандидоза определяется не столько свойствами конкретного вида, сколько сочетанием колонизации и ослабления иммунного контроля. Наличие Candida на слизистых само по себе не равно заболеванию и требует сопоставления с симптомами и признаками воспаления. Особое клиническое значение имеет переход кандидоза в инвазивную форму, поскольку кандидемия сопровождается высокой летальностью и требует немедленного системного лечения. Видовая идентификация и определение чувствительности особенно важны при инфекциях, вызванных не-albicans видами, у которых возможна устойчивость к азолам.