2) воздействие токсинов на аденилатциклазную систему (+)
3) внедрение возбудителя инфекции в кровяное русло
4) инвазия возбудителя инфекции в энтероциты
Отмеченный механизм соответствует секреторной диарее, возникающей при действии энтеротоксинов на энтероциты. Токсины активируют аденилатциклазу — фермент, превращающий АТФ в циклический АМФ. Например, холерный токсин и термолабильный энтеротоксин энтеротоксигенных штаммов Escherichia coli вызывают длительную активацию аденилатциклазы через G-белок, что приводит к повышению внутриклеточной концентрации цАМФ.
Избыток цАМФ активирует хлорные каналы, прежде всего CFTR, усиливая секрецию ионов хлора и бикарбоната в просвет кишечника и одновременно подавляя всасывание натрия. Вода перемещается вслед за электролитами по осмотическому градиенту, поэтому формируется обильный водянистый стул без выраженной воспалительной примеси. Для такого варианта характерны быстрое развитие обезвоживания, обычно отсутствие крови и лейкоцитов в кале, а также сохранение диареи при голодании.
Внедрение возбудителя в ткани или энтероциты является преимущественно механизмом инвазивной и воспалительной диареи, сопровождающейся повреждением слизистой, лихорадкой, болью в животе и нередко примесью крови и слизи. Попадание микроорганизма в кровоток определяет генерализацию инфекции, но не является непосредственным механизмом формирования диареи. При подозрении на токсин-опосредованную инфекцию используют бактериологическое исследование, ПЦР и выявление генов или антигенов энтеротоксинов с обязательной оценкой степени дегидратации.
| Тип диареи | Ведущий механизм | Типичные возбудители или состояния | Клинические и диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Секреторная, цАМФ-зависимая | Активация аденилатциклазы, повышение цАМФ, секреция хлора и воды | Vibrio cholerae, энтеротоксигенные Escherichia coli | Обильный водянистый стул, быстрое обезвоживание, отсутствие крови; диарея сохраняется при голодании |
| Секреторная, цГМФ-зависимая | Активация гуанилатциклазы, повышение цГМФ и нарушение всасывания натрия | Термостабильный токсин энтеротоксигенных E. coli | Водянистая диарея без выраженного воспалительного синдрома; подтверждение — ПЦР или выявление токсигенных генов |
| Осмотическая | Наличие невсасывающихся или плохо всасывающихся веществ в просвете кишечника | Лактазная недостаточность, мальабсорбция, избыток осмотических слабительных | Уменьшается или прекращается при голодании; повышается осмотический разрыв кала |
| Инвазивная, воспалительная | Повреждение слизистой и проникновение возбудителя в эпителий и подлежащие ткани | Shigella, Campylobacter, энтероинвазивные E. coli, Salmonella | Лихорадка, тенезмы, боли в животе, частый скудный стул с кровью и слизью; лейкоциты и лактоферрин в кале |
| Токсин-опосредованная цитотоксическая | Повреждение энтероцитов и эпителия цитотоксинами | Clostridioides difficile, некоторые штаммы Staphylococcus aureus | Диарея после антибиотикотерапии или госпитализации; для C. difficile выявляют токсины A/B или их гены |
| Моторная | Ускорение кишечного транзита с сокращением времени для всасывания воды и электролитов | Функциональная диарея, гипертиреоз, некоторые лекарственные препараты | Связь с нарушением моторики, обычно отсутствие воспалительных изменений и инвазивного возбудителя |
Основой лечения секреторной диареи является ранняя регидратация растворами для пероральной регидратации, поскольку натрий и глюкоза продолжают совместно всасываться даже при действии энтеротоксина. При тяжелом обезвоживании применяют внутривенное введение сбалансированных кристаллоидов. Антибактериальная терапия назначается по показаниям с учетом предполагаемого возбудителя, тяжести заболевания и локальной устойчивости; при воспалительной или кровянистой диарее препараты, подавляющие перистальтику, обычно противопоказаны.