2) 2-6 месяцев
3) 1-2 недель
4) 24-48 часов
Скрытый период при синдроме Стивенса—Джонсона обычно отсчитывают от начала приема причинно-значимого лекарственного препарата или воздействия инфекционного триггера до появления первых клинических проявлений. При первичном контакте с антигеном он чаще составляет 1–3 недели, однако в рамках принятого клинического диапазона может достигать 2–8 недель, поэтому отмеченный вариант является наиболее правильным. Появление симптомов через 24–48 часов характернее для повторного приема уже сенсибилизирующего препарата, когда иммунный ответ развивается значительно быстрее.
В основе заболевания лежит тяжелая клеточно-опосредованная реакция гиперчувствительности с активацией цитотоксических CD8+-лимфоцитов и естественных киллеров. Высвобождение гранзима, перфорина и гранулизина, а также активация системы Fas/FasL вызывают массивный апоптоз кератиноцитов и некроз эпидермиса. Заболевание начинается с лихорадки, слабости, боли в горле, конъюнктивита, затем появляются болезненные эритематозные или атипичные мишеневидные пятна, пузыри, отслойка эпидермиса и эрозии слизистых оболочек. Диагноз устанавливают клинически с учетом временной связи с лекарством; кожная биопсия подтверждает полнослойный некроз эпидермиса и субэпидермальное расслоение.
Синдром Стивенса—Джонсона относится к спектру токсического эпидермального некролиза и классифицируется прежде всего по площади отслойки эпидермиса. При подозрении необходимо немедленно отменить все потенциально причинные препараты, госпитализировать пациента и обеспечить лечение в условиях, сопоставимых с ведением тяжелого ожогового больного: контроль жидкости и электролитов, обезболивание, профилактику гипотермии и инфекционных осложнений, уход за кожей и слизистыми. Обязательны ранняя консультация офтальмолога и оценка поражения мочеполовой и дыхательной систем.
| Состояние | Латентный период | Ключевые признаки | Площадь отслойки эпидермиса |
|---|---|---|---|
| Синдром Стивенса—Джонсона | Обычно 1–3 недели, возможен диапазон 2–8 недель | Болезненные пятна, атипичные мишеневидные элементы, пузыри, выраженное поражение двух и более слизистых оболочек | Менее 10% поверхности тела |
| Перекрестный синдром SJS/TEN | Чаще в течение нескольких недель после триггера | Сочетание признаков SJS и обширного токсического эпидермального некролиза | 10–30% |
| Токсический эпидермальный некролиз | Обычно 1–3 недели; при повторной экспозиции возможно 24–48 часов | Массивная болезненная отслойка эпидермиса, положительный симптом Никольского, тяжелое системное состояние | Более 30% |
| Многоформная экссудативная эритема | Чаще через 1–3 недели после инфекции, особенно HSV | Типичные мишеневидные элементы на акральных участках, обычно менее выраженная отслойка эпидермиса и более ограниченное поражение слизистых | Как правило, отсутствует или минимальна |
| Острый генерализованный экзантематозный пустулез | Нередко 24–48 часов после лекарственного воздействия | Мелкие стерильные пустулы на фоне эритемы, нейтрофильный лейкоцитоз, быстрое разрешение после отмены препарата | Не является ведущим признаком |
| DRESS-синдром | Обычно 2–8 недель | Лихорадка, распространенная сыпь, отек лица, эозинофилия, лимфаденопатия и поражение внутренних органов; выраженный эпидермальный некролиз нехарактерен | Обычно отсутствует |
| Повторное воздействие причинного препарата | Возможны первые симптомы через 24–48 часов | Ускоренное развитие тяжелой реакции вследствие иммунологической сенсибилизации | Зависит от сформировавшейся клинической формы |
Наиболее частыми лекарственными триггерами являются сульфаниламиды, некоторые противосудорожные препараты, аллопуринол, оксикамы и отдельные антибактериальные средства. При тяжелой лекарственной реакции препарат повторно не назначают, а сведения о нем фиксируют в медицинской документации и информируют пациента. Для оценки прогноза при SJS/TEN используют шкалу SCORTEN, учитывающую возраст, площадь поражения и признаки органной недостаточности. Раннее распознавание периода после начала терапии и немедленная отмена подозрительного средства существенно улучшают исход.