2) коже туловища
3) коже рук
4) губах и полости рта (+)
Твердый шанкр, или первичная сифилома, формируется в месте внедрения Treponema pallidum и является проявлением первичного сифилиса. При экстрагенитальном заражении наиболее типичной зоной служат губы и слизистая оболочка полости рта, поскольку здесь возможны микротравмы при орально-генитальных контактах и непосредственное соприкосновение с инфицированным отделяемым или элементами сифилитической сыпи. Поэтому среди указанных локализаций правильным является поражение губ и полости рта.
Классический шанкр представляет собой одиночную безболезненную эрозию или язву с ровными краями, чистым дном и плотным, иногда хрящевидным инфильтратом в основании. Для первичного сифилиса характерен регионарный безболезненный лимфаденит: при поражении губ и ротовой полости увеличиваются подчелюстные, подбородочные или шейные лимфатические узлы. При локализации на миндалине сифилитическое поражение может имитировать односторонний тонзиллит; болезненность и атипичный вид возможны при вторичном инфицировании или травматизации.
Диагноз подтверждают обнаружением возбудителя в материале из язвы методом амплификации нуклеиновых кислот или другим доступным прямым методом, а также серологическими исследованиями. Используют сочетание нетрепонемных тестов, например RPR или VDRL, с трепонемными тестами TPPA/TPHA, ИФА или хемилюминесцентными методами. В первые недели болезни серологические реакции могут оставаться отрицательными, поэтому при сохраняющемся клиническом подозрении обследование повторяют; темнопольная микроскопия материала из ротовой полости имеет ограничения из-за непатогенных трепонем нормальной микрофлоры.
| Состояние | Болевой синдром | Морфологические и клинические признаки | Лимфатические узлы | Подтверждение |
|---|---|---|---|---|
| Первичная сифилома | Обычно отсутствует | Одиночная эрозия или язва с плотным инфильтратом, чистым дном и ровными краями; возможна локализация на губе, языке, миндалине | Регионарный лимфаденит обычно безболезненный | Прямое выявление T. pallidum, трепонемные и нетрепонемные серологические тесты |
| Герпетическая инфекция | Часто выраженная болезненность, жжение | Группированные пузырьки, быстро превращающиеся в поверхностные эрозии; нередко множественные элементы | Может быть болезненным | ПЦР на вирус простого герпеса из содержимого элемента |
| Афтозная язва | Обычно выраженная | Округлая болезненная язва с серовато-белым налетом и венчиком гиперемии, без плотного основания | Как правило, отсутствует | Клиническая диагностика; при рецидивах исключают системные заболевания |
| Травматическая язва | Зависит от интенсивности травмы | Связь с прикусом, острым краем зуба, протезом или химическим раздражителем; регрессирует после устранения причины | Обычно отсутствует | Анамнез и динамическое наблюдение; при персистировании необходима биопсия |
| Плоскоклеточный рак полости рта | Может отсутствовать на ранних этапах, позднее усиливается | Длительно существующая язва с неровными валикообразными краями, плотным инфильтратом и возможным кровотечением | Возможны плотные метастатические узлы | Гистологическое исследование биоптата |
| Бактериальный тонзиллофарингит | Обычно выраженная боль при глотании | Лихорадка, гиперемия, отек и налеты на миндалинах; типичная плотная язва обычно отсутствует | Чаще болезненный переднешейный лимфаденит | Экспресс-тест или посев материала на β-гемолитический стрептококк группы A |
Любая длительно сохраняющаяся безболезненная язва во рту с уплотнением основания требует исключения сифилиса, даже при отсутствии поражений половых органов. Отрицательный ранний серологический результат не исключает инфекцию при наличии типичной клинической картины. После подтверждения диагноза оценивают стадию заболевания, обследуют на ВИЧ-инфекцию и другие инфекции, передаваемые половым путем, а также проводят эпидемиологическое обследование половых партнеров.