2) пищевой
3) химической
4) физической (+)
Холинергическая крапивница относится к хроническим индуцируемым крапивницам; в традиционной классификации такие формы объединяют в группу физических крапивниц. Провоцирующим фактором является не пищевой аллерген и не контакт с химическим веществом, а повышение температуры тела, физическая нагрузка, эмоциональный стресс, горячий душ или пребывание в жарком помещении. Активация холинергических нервных окончаний и усиление потоотделения сопровождаются высвобождением медиаторов из тучных клеток, прежде всего гистамина, что приводит к появлению уртикарных элементов.
Типичный симптомокомплекс представлен множественными мелкими волдырями диаметром около 1–3 мм, окружёнными выраженным эритематозным ореолом. Высыпания чаще локализуются на туловище, шее и проксимальных отделах конечностей, сопровождаются интенсивным зудом или жжением и обычно исчезают в течение нескольких часов после прекращения действия провоцирующего фактора. В отличие от пищевой крапивницы, появление симптомов связано с воспроизводимым физическим стимулом, а не с употреблением конкретного продукта.
Диагноз подтверждают провокационной пробой с дозированной физической нагрузкой или пассивным согреванием: воспроизводимые типичные высыпания, возникающие на фоне повышения внутренней температуры тела примерно на 1 °C, поддерживают диагноз. Важно отличать это состояние от анафилаксии, индуцированной физической нагрузкой, при которой возможны крупные волдыри, ангионевротический отёк, бронхоспазм, абдоминальные и сердечно-сосудистые симптомы. Основой лечения являются исключение или ограничение триггеров и неседативные антигистаминные препараты второго поколения; при недостаточном эффекте их дозу повышают по назначению врача, а в резистентных случаях рассматривают омализумаб.
| Форма крапивницы | Основной индуцирующий фактор | Типичные кожные проявления | Диагностическая провокация |
|---|---|---|---|
| Холинергическая | Повышение температуры тела, нагрузка, стресс, горячая вода, потоотделение | Мелкие точечные волдыри с широким красным ореолом, зуд; преимущественно туловище и шея | Физическая нагрузка или пассивное согревание с воспроизведением высыпаний |
| Холодовая | Воздействие холода, холодный воздух или вода, употребление холодных напитков | Волдыри и отёк в зоне охлаждения; при генерализованной реакции возможны системные проявления | Стандартизированная проба с холодовым стимулом, например тест с кубиком льда |
| Тепловая контактная | Непосредственный контакт кожи с горячим предметом или жидкостью | Ограниченная эритема и волдырь в месте воздействия тепла | Локальное контролируемое воздействие тепла с оценкой кожной реакции |
| Симптоматический дермографизм | Механическое трение или линейное давление на кожу | Линейный волдырь и зуд по ходу раздражения | Проведение тупым предметом по коже с оценкой уртикарного ответа |
| Контактная крапивница | Непосредственный контакт с веществом, включая пищевые белки, латекс или лекарственные средства | Локальная реакция в зоне контакта, иногда с распространением и системными симптомами | Контролируемая аппликационная или прик-тестовая проба с предполагаемым агентом |
| Анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой | Нагрузка, иногда в сочетании с пищей, лекарством или употреблением алкоголя | Более крупные волдыри, ангионевротический отёк, возможны свистящее дыхание, гипотензия, желудочно-кишечные симптомы | Специализированное обследование; провокация проводится только при наличии строгих показаний и готовности к неотложной помощи |
Следовательно, принадлежность холинергической крапивницы к физическим формам определяется её воспроизводимой зависимостью от изменения терморегуляции и потоотделения. Холинергический механизм не означает обязательной лекарственной или пищевой аллергии. При появлении дыхательных нарушений, головокружения, падения артериального давления или выраженного отёка требуется исключение анафилаксии и неотложная медицинская помощь. Для изолированной кожной формы решающее значение имеют характерная мелкопапулёзная уртикарная сыпь и положительная провокационная проба.