2) энтеросорбенты
3) системные глюкокортикостероидные препараты (+)
4) антигистаминные препараты
Системные глюкокортикостероиды обладают непосредственным патогенетическим действием при токсическом эпидермальном некролизе. Заболевание представляет собой тяжёлую преимущественно лекарственно-индуцированную иммунную реакцию, при которой цитотоксические T-лимфоциты и NK-клетки выделяют гранулизин, перфорин, гранзимы и провоспалительные цитокины, вызывая массовую гибель кератиноцитов, некроз эпидермиса и его отслойку. Глюкокортикостероиды подавляют активацию иммунокомпетентных клеток и синтез медиаторов воспаления, благодаря чему могут ограничивать распространение эпидермального некролиза.
Высокие дозы применяют преимущественно в ранней прогрессирующей фазе, когда продолжают появляться новые болезненные эритематозные очаги, пузыри и участки отслойки эпидермиса. В отдельных национальных рекомендациях при тяжёлом течении предусматривается назначение преднизолона в эквивалентной дозе 1–2 мг/кг в сутки либо проведение короткой пульс-терапии метилпреднизолоном. Цель такого лечения — быстро прекратить иммунное повреждение кожи и слизистых, а не только уменьшить зуд или другие неспецифические проявления.
При этом термин обязательные следует интерпретировать с учётом различий между клиническими руководствами. Современная немецкая S3-рекомендация указывает, что из-за низкой определённости доказательств невозможно однозначно рекомендовать системные глюкокортикостероиды всем пациентам или полностью отказаться от них. Безусловно обязательными принципами остаются немедленная отмена причинного препарата, лечение в специализированном стационаре и интенсивная поддерживающая терапия; решение об иммуносупрессии принимают индивидуально с учётом давности заболевания, скорости прогрессирования, SCORTEN и риска инфекционных осложнений.
| Подход | Основная цель | Значение при токсическом эпидермальном некролизе |
|---|---|---|
| Системные глюкокортикостероиды | Подавление цитотоксического иммунного ответа и воспалительных медиаторов | Патогенетическая терапия ранней прогрессирующей фазы; эффективность и безопасность оценивают индивидуально. |
| Отмена причинного лекарственного средства | Прекращение антигенной стимуляции | Неотложное этиологическое мероприятие, которое должно выполняться сразу при подозрении на заболевание. |
| Инфузионная, нутритивная и обезболивающая терапия | Коррекция потерь жидкости, электролитов, белка и энергии | Основа лечения острой кожной недостаточности; проводится по принципам ведения пациентов с обширными ожогами. |
| Антибактериальные препараты | Лечение подтверждённой или клинически вероятной инфекции | Не назначаются профилактически без признаков инфекции; необоснованное применение повышает риск резистентности и нежелательных реакций. |
| Антигистаминные препараты | Уменьшение зуда и отдельных симптомов гиперчувствительности | Не подавляют цитотоксическую гибель кератиноцитов и не останавливают отслойку эпидермиса. |
| Энтеросорбенты | Связывание веществ в просвете кишечника | Не воздействуют на сформировавшийся системный T-клеточный иммунный ответ и не относятся к доказанной терапии эпидермального некролиза. |
| Циклоспорин, этанерцепт, внутривенный иммуноглобулин | Воздействие на отдельные звенья иммунного повреждения | Могут рассматриваться как альтернативная или дополнительная системная терапия в специализированном центре; выбор зависит от противопоказаний и локального протокола. |
Диагноз токсического эпидермального некролиза предполагает отслойку эпидермиса более чем на 30% площади поверхности тела; при поражении 10–30% устанавливают перекрёстную форму SJS/TEN. Характерны болезненность кожи, положительный симптом Никольского, некроз эпидермиса и эрозивное поражение двух и более слизистых оболочек. Прогноз оценивают по шкале SCORTEN, учитывающей возраст, площадь отслойки, сопутствующие заболевания и лабораторные показатели. Раннее привлечение реаниматолога, дерматолога и офтальмолога особенно важно для профилактики сепсиса, дыхательных осложнений и необратимого поражения глаз.