2) не составляет новое извещение
3) составляет новое извещение под тем же номером, что и предыдущее (+)
4) составляет новое извещение под новым номером
При изменении окончательного диагноза в стационаре оформляется новое извещение, однако оно сохраняет регистрационный номер первоначального извещения. Такой порядок отражает непрерывность учета одного и того же случая сифилиса: пациент, эпизод обращения и первичная регистрация не меняются, уточняется только клиническая форма заболевания. Поэтому простая пометка в ранее направленном документе недостаточна, а присвоение нового номера создало бы ошибочное впечатление о новом, независимо возникшем случае.
Переход от позднего скрытого сифилиса к асимптомному нейросифилису возможен после исследования спинномозговой жидкости и комплексной оценки серологических результатов. Асимптомный нейросифилис протекает без клинических признаков поражения нервной системы, но подтверждается сочетанием положительных серологических тестов на сифилис с патологическими изменениями ликвора: воспалительными изменениями, повышением содержания белка и/или реактивностью нетрепонемного теста в ликворе. При интерпретации результатов учитываются ВИЧ-инфекция, другие причины изменений ликвора и специфичность применяемого теста.
Уточнение диагноза имеет не только клиническое, но и учетно-эпидемиологическое значение, поскольку нейросифилис требует иного подхода к лечению, включая применение препаратов пенициллина в режиме, обеспечивающем достаточную концентрацию в центральной нервной системе. Исправление сведений должно сохранять связь с первоначальной регистрацией и одновременно обеспечивать отражение окончательного диагноза в медицинской документации. Именно поэтому правильным является оформление нового извещения под прежним номером.
| Клиническая ситуация | Основные диагностические признаки | Принцип оформления сведений |
|---|---|---|
| Поздний скрытый сифилис | Положительные серологические реакции при отсутствии клинических проявлений; давность инфекции более одного года или неизвестна; данных за поражение нервной системы нет | Первичная регистрация случая сифилиса |
| Подозрение на нейросифилис | Наличие неврологических, психических, офтальмологических или отологических проявлений либо клинико-лабораторные основания для исследования ликвора | Проводится дополнительное обследование, включая люмбальную пункцию по показаниям |
| Асимптомный нейросифилис | Отсутствуют клинические симптомы, но выявлены признаки поражения центральной нервной системы в ликворе на фоне подтвержденной сифилитической инфекции | Диагноз уточняется и отражается в новом извещении с сохранением прежнего регистрационного номера |
| Симптомный нейросифилис | Имеется клинический неврологический или иной синдром поражения нервной системы, подтверждаемый серологическими и ликворологическими данными | Требует отдельного отражения окончательной клинической формы в медицинской документации |
| Изменение диагноза в пределах того же случая | Новая информация получена при обследовании уже зарегистрированного пациента, без формирования нового эпизода заболевания | Составляется новое уточняющее извещение под тем же номером; первоначальный документ не заменяется новым номером |
| Новый, ранее не зарегистрированный случай сифилиса | Самостоятельный эпизод заболевания, не являющийся уточнением уже направленного извещения | Оформляется извещение с новым регистрационным номером |
Регистрационный номер в данной ситуации выполняет функцию идентификатора случая, а не конкретной клинической формулировки. Изменение диагноза должно быть прослеживаемым и согласованным с результатами обследования, прежде всего с данными ликвора. Сохранение номера предотвращает двойной учет пациента и обеспечивает преемственность между амбулаторным и стационарным этапами лечения. Окончательный диагноз одновременно фиксируется в истории болезни и в учетно-отчетной документации.