2) положительного симптома Никольского в очагах поражения
3) акантолитических клеток в мазках-отпечатках со дна эрозии
4) IgG в межклеточных промежутках эпидермиса при иммунофлуоресцентном исследовании (+)
Ключевым дифференциально-диагностическим признаком вульгарной пузырчатки является выявление при прямой иммунофлуоресценции межклеточных отложений IgG в эпидермисе. Вульгарная пузырчатка относится к аутоиммунным акантолитическим дерматозам: аутоантитела класса IgG направлены преимущественно против десмоглеина-3, а при кожно-слизистой форме также против десмоглеина-1 — компонентов десмосом, обеспечивающих сцепление кератиноцитов. Связывание аутоантител нарушает межклеточную адгезию, вызывает акантолиз и формирование характерного супрабазального пузыря.
При прямой иммунофлуоресценции биоптата перифокальной, внешне неизменённой кожи для вульгарной пузырчатки типично сетчатое (сетевидное , chicken-wire ) свечение IgG, нередко в сочетании с C3, по поверхности кератиноцитов. При доброкачественной семейной пузырчатке Гужеро–Хейли–Хейли прямой иммунофлуоресцентный тест отрицательный, поскольку заболевание имеет не аутоиммунную, а наследственную природу и связано преимущественно с патогенными вариантами гена ATP2C1, нарушающими кальциевый гомеостаз кератиноцитов и функцию межклеточных контактов.
Другие перечисленные признаки не позволяют однозначно разграничить эти заболевания. Интраэпидермальное, в том числе супрабазальное, расщепление и акантолиз встречаются при обеих патологиях; вследствие выраженной эпидермальной хрупкости симптом Никольского также не является абсолютно специфичным. Акантолитические кератиноциты особенно характерны для пузырчатки, однако сам факт акантолиза возможен и при болезни Хейли–Хейли, поэтому решающее значение в данной дифференциальной диагностике имеет иммуноморфологическое подтверждение аутоиммунного процесса.
| Критерий | Вульгарная пузырчатка | Болезнь Гужеро–Хейли–Хейли |
|---|---|---|
| Природа заболевания | Аутоиммунный буллёзный дерматоз | Наследственный акантолитический дерматоз |
| Основной патогенетический механизм | IgG-аутоантитела к десмоглеину-3 и/или десмоглеину-1 | Нарушение функции Ca2+-АТФазы вследствие дефекта ATP2C1 |
| Гистологический признак | Супрабазальный акантолиз, часто с сохранением базальных клеток в виде ряда надгробий | Выраженный неполный акантолиз с картиной разрушенной кирпичной стены |
| Прямая иммунофлуоресценция | Межклеточные отложения IgG, часто C3, с сетчатым свечением | Отрицательная |
| Симптом Никольского | Часто положительный | Может выявляться вследствие эпидермальной хрупкости |
| Поражение слизистых оболочек | Очень характерно, особенно при антителах к десмоглеину-3 | Нетипично; преобладают поражения кожи |
| Типичная локализация | Слизистая рта, кожа туловища, волосистой части головы и другие участки | Преимущественно интертригинозные зоны: подмышечные, паховые, шейные, субмаммарные складки |
Таким образом, наличие межклеточных депозитов IgG при прямой иммунофлуоресценции отражает специфический аутоиммунный механизм вульгарной пузырчатки и принципиально отличает её от болезни Хейли–Хейли. Для исследования оптимально используют биоптат перифокальной неповреждённой кожи, поскольку эрозированная ткань может снижать диагностическую информативность метода. Дополнительно диагноз вульгарной пузырчатки может подтверждаться определением циркулирующих антител к десмоглеину-3 и десмоглеину-1 методом ИФА. Совокупность клинической картины, гистологии и прямой иммунофлуоресценции обеспечивает наиболее надёжную дифференциальную диагностику.