2) аутоиммунного полигландулярного синдрома
3) X-сцепленной адренолейкодистрофиия
4) туберкулезного поражения надпочечников
Дебют надпочечниковой недостаточности в первые недели или месяцы жизни наиболее характерен для врожденной дисфункции коры надпочечников, прежде всего для классической сольтеряющей формы дефицита 21-гидроксилазы (врожденной гиперплазии коры надпочечников). Нарушение синтеза кортизола и альдостерона приводит к компенсаторной гиперсекреции АКТГ, гиперплазии надпочечников и накоплению предшественников стероидогенеза с их переключением на синтез андрогенов. У новорожденных женского пола избыток андрогенов может вызывать вирилизацию наружных половых органов, а у мальчиков первым проявлением часто становится сольтеряющий криз после прекращения поступления материнских стероидов.
Клинически тяжелая форма проявляется вялостью, плохим сосанием, рвотой, обезвоживанием, снижением массы тела, артериальной гипотензией и гипогликемией. Типичны гипонатриемия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз, повышение активности ренина и снижение концентраций кортизола и альдостерона. Ключевым лабораторным признаком дефицита 21-гидроксилазы является значительное повышение 17-гидроксипрогестерона; его определение используется в неонатальном скрининге и подтверждается исследованием электролитов, гормонального профиля и, при необходимости, молекулярно-генетическим анализом гена CYP21A2.
Аутоиммунный полигландулярный синдром обычно манифестирует позднее, когда формируется аутоиммунное разрушение нескольких эндокринных органов. Х-сцепленная адренолейкодистрофия чаще вызывает надпочечниковую недостаточность в дошкольном или школьном возрасте и сопровождается риском прогрессирующего поражения белого вещества головного мозга. Туберкулезное поражение надпочечников у младенцев встречается исключительно редко и требует соответствующих признаков диссеминированной инфекции.
| Состояние | Типичный возраст манифестации | Патогенез | Отличительные признаки |
|---|---|---|---|
| Классическая врожденная гиперплазия коры надпочечников | Первые дни, недели или месяцы жизни | Чаще дефицит 21-гидроксилазы с недостатком кортизола и альдостерона | Сольтеряющий криз, гипонатриемия, гиперкалиемия, высокий 17-гидроксипрогестерон; у девочек возможна вирилизация |
| Аутоиммунный полигландулярный синдром | Преимущественно детский, подростковый или взрослый возраст | Аутоиммунная деструкция коры надпочечников в сочетании с поражением других желез | Сочетание с гипопаратиреозом, хроническим кандидозом, аутоиммунным тиреоидитом или сахарным диабетом 1 типа |
| Х-сцепленная адренолейкодистрофия | Чаще после 3–4 лет, нередко в школьном возрасте | Накопление сверхдлинноцепочечных жирных кислот вследствие дефекта ABCD1 | Надпочечниковая недостаточность может предшествовать неврологическим симптомам; диагностически значимы сверхдлинноцепочечные жирные кислоты |
| Туберкулезное поражение надпочечников | Редко в младенчестве, чаще при длительном инфекционном процессе | Гранулематозное разрушение ткани надпочечников при диссеминированной инфекции | Лихорадка, интоксикация, контакт с туберкулезом, признаки поражения других органов, изменения при визуализации |
| Первичная семейная глюкокортикоидная недостаточность | Раннее детство, иногда первые месяцы жизни | Изолированный дефект действия АКТГ или стероидогенеза с преимущественным дефицитом кортизола | Гиперпигментация и высокий АКТГ при обычно сохранных электролитах, поскольку секреция альдостерона относительно не страдает |
| Подтверждение классической формы врожденной гиперплазии | Не зависит от возраста при наличии клинических проявлений | Оценка блока стероидогенеза и функционального состояния надпочечников | Повышение 17-гидроксипрогестерона, АКТГ и ренина при снижении кортизола и альдостерона; возможна проба с тетракозактидом |
При подозрении на сольтеряющий криз лечение начинают немедленно, не ожидая окончательного подтверждения: вводят изотонический раствор, глюкозу и гидрокортизон в стрессовой дозе. После стабилизации подбирают заместительную терапию гидрокортизоном и флудрокортизоном, а также коррекцию натрия по показаниям. Ранний неонатальный скрининг позволяет выявить заболевание до развития жизнеугрожающей декомпенсации. Таким образом, именно врожденный дефект стероидогенеза объясняет появление надпочечниковой недостаточности уже в первые месяцы жизни.