2) витамин-Д-зависимым и витамин-Д-дефицитным рахитом (+)
3) туберозным склерозом
4) различными формами хондродисплазии
Гипофосфатемический рахит представляет собой группу наследственных или приобретённых нарушений, при которых ведущим патогенетическим механизмом является избыточная потеря фосфата почками. Наиболее часто это связано с повышенной активностью FGF23: фактор роста фибробластов подавляет реабсорбцию фосфатов в проксимальных канальцах и снижает образование активной формы витамина D. В результате возникают гипофосфатемия, недостаточная минерализация костной ткани, деформации нижних конечностей, задержка роста, расширение зон роста и стоматологические нарушения.
Сходная клиническая картина наблюдается при витамин-D-дефицитном и витамин-D-зависимом рахите, поэтому именно с этими состояниями проводится основная биохимическая дифференциальная диагностика. Для гипофосфатемического рахита характерны стойкое снижение фосфата сыворотки, повышенная активность щелочной фосфатазы и неадекватно высокая экскреция фосфата с мочой; показатель максимальной канальцевой реабсорбции фосфата, скорректированный по скорости клубочковой фильтрации (TmP/GFR), снижен. При этом концентрация кальция и паратиреоидного гормона обычно сохраняется в пределах нормы, а уровень 1,25(OH)2D оказывается низким или неадекватно нормальным для выраженной гипофосфатемии.
При витамин-D-дефицитном рахите выявляется низкий уровень 25(OH)D, вторичный гиперпаратиреоз, снижение кальция или его нижненормальные значения; фосфат теряется почками вторично, вследствие действия паратиреоидного гормона. При витамин-D-зависимом рахите 25(OH)D обычно нормален: при типе 1 нарушено превращение витамина D в кальцитриол, а при типе 2 имеется резистентность рецептора к активной форме витамина D, нередко с алопецией. Таким образом, сочетание гипофосфатемии с почечной фосфатурией при нормальном 25(OH)D и отсутствии выраженного вторичного гиперпаратиреоза поддерживает диагноз гипофосфатемического рахита.
| Состояние | Основное нарушение | Фосфат и почечная экскреция | Кальций и ПТГ | Показатели витамина D | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|---|---|
| Гипофосфатемический рахит | Избыточное действие FGF23 или иной дефект транспорта фосфата | Гипофосфатемия, сниженный TmP/GFR, неадекватная фосфатурия | Обычно нормальные | 25(OH)D обычно нормален; 1,25(OH)2D низкий или неадекватно нормальный | Деформации конечностей, задержка роста, семейный анамнез; отсутствие полноценного ответа на монотерапию витамином D |
| Витамин-D-дефицитный рахит | Недостаток субстрата для синтеза активных метаболитов витамина D | Фосфат снижен вторично; почечная фосфатурия связана с гиперпаратиреозом | Кальций снижен или на нижней границе нормы, ПТГ повышен | 25(OH)D снижен | Низкий 25(OH)D, признаки недостаточности питания или инсоляции, улучшение на холекальцифероле |
| Витамин-D-зависимый рахит тип 1 | Дефект 1α-гидроксилазы, нарушение синтеза кальцитриола | Фосфат снижен преимущественно вторично | Кальций снижен или нормален, ПТГ повышен | 25(OH)D нормален, 1,25(OH)2D снижен | Раннее начало, выраженная гипокальциемия; ответ на активные метаболиты витамина D |
| Витамин-D-зависимый рахит тип 2 | Резистентность рецептора витамина D | Фосфат снижен вторично | ПТГ повышен, возможна гипокальциемия | 25(OH)D и 1,25(OH)2D повышены | Частая алопеция, отсутствие эффекта от обычных доз витамина D, необходимость высоких доз активных метаболитов |
| Опухоль-индуцированная остеомаляция | Приобретённая гиперпродукция FGF23 опухолью | Гипофосфатемия, выраженная почечная фосфатурия, низкий TmP/GFR | Обычно нормальные | 25(OH)D нормален, 1,25(OH)2D неадекватно низкий | Позднее начало, отсутствие семейного анамнеза, поиск мезенхимальной опухоли |
| Болезнь Блаунта и скелетные дисплазии | Локальное нарушение роста или генетический дефект хряща и кости | Фосфатный обмен обычно не нарушен | Как правило, без специфических изменений | Обычно нормальные | Ортопедический характер деформаций, специфические рентгенологические признаки, отсутствие биохимической картины рахита |
Ключевым этапом обследования является оценка не только сывороточного фосфата, но и его почечной реабсорбции с расчётом TmP/GFR. Определение 25(OH)D, кальция, ПТГ, щелочной фосфатазы и, при необходимости, 1,25(OH)2D позволяет различить дефицит витамина D, нарушения его метаболизма и фосфатурические формы рахита. При подтверждённом наследственном гипофосфатемическом рахите лечение включает препараты фосфата и активные метаболиты витамина D, а при отдельных FGF23-опосредованных формах возможно применение анти-FGF23-терапии.генетическое тестирование уточняет вариант заболевания и имеет значение для обследования родственников.