2) тиреотропин-рилизинг-гормона
3) адренокортикотропного гормона (+)
4) гонадотропин-рилизинг-гормона
При врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН) дефект фермента стероидогенеза приводит к недостаточному синтезу кортизола. Снижение уровня кортизола ослабляет отрицательную обратную связь с гипоталамусом и гипофизом, поэтому повышается секреция кортиколиберина и, прежде всего, адренокортикотропного гормона (АКТГ). АКТГ связывается с рецепторами MC2R клеток коры надпочечников, активирует систему цАМФ/протеинкиназы A и оказывает трофическое действие, вызывая двустороннюю гиперплазию коры.
Наиболее частая форма ВДКН обусловлена дефицитом 21-гидроксилазы, кодируемой геном CYP21A2. При этом уменьшается образование кортизола и, в тяжелых случаях, альдостерона, а субстраты стероидогенеза перенаправляются в синтез надпочечниковых андрогенов; характерный лабораторный признак — повышение 17-гидроксипрогестерона. Гонадотропины и гонадолиберин регулируют функцию половых желез, а тиреотропин-рилизинг-гормон — преимущественно секрецию тиреотропина, поэтому они не являются причиной гиперплазии коры надпочечников при ВДКН.
| Вариант или диагностический признак | Основной гормональный дефект | Типичные лабораторные изменения | Клинические особенности |
|---|---|---|---|
| Дефицит 21-гидроксилазы, сольтеряющая форма | Недостаток кортизола и альдостерона | Высокий 17-гидроксипрогестерон, повышенные АКТГ и андрогены, гиперкалиемия, гипонатриемия | Неонатальный сольтеряющий криз, обезвоживание, артериальная гипотензия, вирилизация наружных половых органов у девочек |
| Дефицит 21-гидроксилазы, простая вирильная форма | Преимущественно нарушение синтеза кортизола при сохранной минералокортикоидной функции | Повышение 17-гидроксипрогестерона и андрогенов; электролитные нарушения обычно отсутствуют | Преждевременное адренархе, ускорение роста и костного созревания, вирилизация |
| Неклассическая форма дефицита 21-гидроксилазы | Частичное снижение активности фермента | Базальный или стимулированный АКТГ уровень 17-гидроксипрогестерона повышен; кортизол часто сохранен | Гиперандрогения в детском или подростковом возрасте, гирсутизм, нарушения менструального цикла |
| Дефицит 11β-гидроксилазы | Нарушение синтеза кортизола с накоплением 11-дезоксикортизола и 11-дезоксикортикостерона | Повышены АКТГ и андрогены, увеличен 11-дезоксикортизол; избыток DOC вызывает гипертензию и гипокалиемию | Вирилизация сочетается с артериальной гипертензией |
| Дефицит 17α-гидроксилазы | Снижение синтеза кортизола и половых стероидов | Повышены АКТГ и минералокортикоидные предшественники; снижены андрогены | Артериальная гипертензия, гипокалиемия, недостаточная вирилизация у лиц 46,XY, задержка полового развития |
| Общий механизм гиперплазии | Недостаток кортизола и нарушение отрицательной обратной связи | Хроническое повышение АКТГ и накопление предшественников стероидов | Двустороннее увеличение коры надпочечников с избыточной продукцией доступных стероидных гормонов |
Повышенный АКТГ является центральным патогенетическим фактором гиперплазии, а не только лабораторным маркером заболевания. Основной принцип лечения — заместительная терапия глюкокортикоидами, которая восполняет дефицит кортизола и подавляет избыточную секрецию АКТГ; при сольтеряющей форме дополнительно назначают флудрокортизон и регулируют потребление соли. Контроль проводят по клиническим признакам, электролитам, активности ренина и уровням 17-гидроксипрогестерона и андрогенов, избегая как недостаточной, так и чрезмерной терапии.