2) митохондриальное заболевание
3) врожденную гипоплазию надпочечников
4) врожденную дисфункцию коры надпочечников (+)
Сочетание гипонатриемии и гиперкалиемии у новорождённого отражает потерю натрия и дефицит минералокортикоидного эффекта, то есть первичную недостаточность коры надпочечников. При наиболее распространённой форме врождённой дисфункции коры надпочечников — дефиците 21-гидроксилазы вследствие патогенных вариантов гена CYP21A2 — нарушается синтез кортизола и альдостерона. Снижение кортизола вызывает компенсаторную гиперсекрецию АКТГ, а дефицит альдостерона приводит к почечной потере натрия, гиперкалиемии, дегидратации, гипотензии и риску сольтеряющего криза.
Недостаток 21-гидроксилазы одновременно блокирует образование кортизола и усиливает синтез надпочечниковых андрогенов. Поэтому у генетически девочек возможно внутриутробное вирилизирование наружных гениталий: клиторомегалия, сращение labioscrotal folds, формирование урогенитального синуса. Наиболее информативным лабораторным маркером является значительное повышение 17-гидроксипрогестерона; дополнительно оценивают кортизол, АКТГ, активность ренина, альдостерон, электролиты и проводят молекулярно-генетическое исследование. Такое сочетание водно-электролитных нарушений и вирилизации делает врождённую дисфункцию коры надпочечников наиболее вероятным диагнозом.
| Состояние | Электролитные нарушения | Наружные гениталии | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Дефицит 21-гидроксилазы | Гипонатриемия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз; при сольтеряющей форме выражены особенно резко | Вирилизация у генетически девочек | Высокие 17-гидроксипрогестерон и АКТГ, сниженные кортизол и альдостерон, повышенная активность ренина |
| Дефицит 11β-гидроксилазы | Обычно отсутствует гиперкалиемия; возможны задержка натрия и артериальная гипертензия | Вирилизация у генетически девочек | Повышение 11-дезоксикортизола и 11-дезоксикортикостерона |
| Дефицит 3β-гидроксистероиддегидрогеназы | Возможны сольтеряющий криз, гипонатриемия и гиперкалиемия | Неопределённое строение гениталий у детей обоих генетических полов | Изменение профиля стероидов, повышение Δ5-стероидов; требуется стероидный профиль и генетическое подтверждение |
| Врождённая гипоплазия надпочечников | Первичная надпочечниковая недостаточность с гипонатриемией и гиперкалиемией | Обычно отсутствует вирилизация; при мутациях DAX1 возможен 46,XY-гипогонадизм | Низкие кортизол и альдостерон, высокий АКТГ; данные о гипоплазии надпочечников по визуализации или генетическому анализу |
| Псевдогипоальдостеронизм | Гипонатриемия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз | Нормальное строение наружных гениталий | Высокие ренин и альдостерон при сохранённой функции коры надпочечников |
| Адренолейкодистрофия и митохондриальные заболевания | Надпочечниковая недостаточность возможна, но обычно не манифестирует типичным сольтеряющим кризом в первые дни жизни | Не являются типичной причиной вирилизации наружных гениталий | Диагноз устанавливают по специфическим метаболическим, неврологическим и генетическим признакам |
При подозрении на сольтеряющую форму необходимы неотложные инфузионная терапия, коррекция гипогликемии и введение гидрокортизона; после стабилизации назначают флудрокортизон и, при необходимости, дополнительный хлорид натрия. Забор крови на 17-гидроксипрогестерон и другие гормоны желательно выполнить до начала лечения, но обследование не должно задерживать терапию при угрозе криза. В дальнейшем ребёнку требуется длительное наблюдение детского эндокринолога и уточнение генетического варианта заболевания.