2) гипотиреоз, подкожные кальцинаты, запоры
3) асептический некроз головок бедренных костей
4) мышечную гипотонию, некроз челюсти
При гипофосфатемическом рахите традиционная терапия включает длительный прием фосфатных препаратов в сочетании с активными метаболитами витамина D (кальцитриолом или альфакальцидолом). Избыточная фосфатная нагрузка стимулирует секрецию паратиреоидного гормона, особенно при недостаточной дозе активного витамина D, что формирует вторичный гиперпаратиреоз. Паратгормон усиливает почечную потерю фосфатов и может поддерживать гипофосфатемию, поэтому его повышение рассматривается не только как лабораторное осложнение, но и как фактор неэффективности лечения.
Активные метаболиты витамина D повышают кишечную абсорбцию кальция и фосфатов, а их сочетание с фосфатами может приводить к гиперкальциурии и отложению кальций-фосфатных солей в ткани почек — нефрокальцинозу. Фосфатные соли нередко вызывают местное раздражение желудочно-кишечного тракта, вследствие чего возникают диспепсия, тошнота, боли в животе и диарея. Риск осложнений возрастает при чрезмерных дозах препаратов, нарушении режима приема и отсутствии регулярного лабораторного и ультразвукового контроля.
| Осложнение или контролируемый показатель | Основной механизм | Диагностические признаки | Принцип профилактики и контроля |
|---|---|---|---|
| Вторичный гиперпаратиреоз | Фосфатная нагрузка, недостаточная обеспеченность активным витамином D, снижение ионизированного кальция | Повышение паратгормона, сохраняющаяся гипофосфатемия; возможны нормальный или сниженный кальций и повышение щелочной фосфатазы | Коррекция соотношения фосфатов и активного витамина D с контролем кальция, фосфора и паратгормона |
| Гиперкальциурия | Усиление кишечного всасывания кальция под влиянием кальцитриола или альфакальцидола | Повышение экскреции кальция с мочой; оценивают отношение кальций/креатинин или суточную кальциурию | Титрование доз активного витамина D и фосфатов, оценка функции почек |
| Нефрокальциноз | Осаждение кальций-фосфатных комплексов в паренхиме почек на фоне гиперкальциурии | Гиперэхогенность пирамид почек при ультразвуковом исследовании, иногда нарушение канальцевой функции | Регулярное ультразвуковое исследование почек и контроль кальциурии; своевременное снижение лекарственной нагрузки |
| Диспепсические явления | Раздражающее действие пероральных фосфатных солей и большой объем многократных приемов | Тошнота, дискомфорт или боль в эпигастрии, снижение переносимости лечения | Прием препарата во время еды, дробление дозы, подбор лекарственной формы |
| Диарея | Осмотическое действие неабсорбированных фосфатов в кишечнике | Жидкий частый стул, иногда с риском обезвоживания и нарушения электролитного баланса | Коррекция разовой дозы и режима приема, исключение передозировки, оценка гидратации |
| Гиперкальциемия | Избыточная доза активного витамина D или сочетание с высокой кальциевой нагрузкой | Повышение общего или ионизированного кальция, полиурия, жажда, слабость, запоры | Контроль кальция и функции почек; уменьшение или временная отмена активного витамина D по показаниям |
Таким образом, сочетание нарушений минерального обмена и желудочно-кишечной непереносимости является характерным для длительной фосфатно-витамин-D терапии. На каждом визите оценивают рост, костные деформации и переносимость лечения, а лабораторно контролируют кальций, фосфор, щелочную фосфатазу, паратгормон, креатинин и показатели кальциурии. Ультразвуковое исследование почек необходимо для раннего выявления нефрокальциноза. При терапии препаратами, воздействующими на ось FGF23, профиль нежелательных явлений отличается, поэтому мониторинг должен учитывать конкретный лечебный режим.