2) синдрома множественных эндокринных неоплазий 2А типа
3) аутоиммунного полигландулярного синдрома 2 типа
4) аутоиммунного полигландулярного синдрома 1 типа (+)
Сочетание гипопаратиреоза с синдромом мальабсорбции и хроническим аутоиммунным тиреоидитом наиболее характерно для аутоиммунного полигландулярного синдрома 1 типа (АПС-1, APECED). Заболевание обусловлено патогенными вариантами гена AIRE, нарушающими центральную иммунологическую толерантность и способствующими множественному поражению эндокринных и неэндокринных органов. Классическое ядро АПС-1 составляют хронический кожно-слизистый кандидоз, гипопаратиреоз и первичная надпочечниковая недостаточность.
Мальабсорбция при АПС-1 может быть проявлением аутоиммунной энтеропатии, целиакии или хронического кандидозного поражения желудочно-кишечного тракта; также возможны хроническая диарея, потеря массы тела и дефицит жирорастворимых витаминов. Аутоиммунный тиреоидит относится к частым дополнительным проявлениям синдрома, но сам по себе не определяет его. Для подтверждения диагноза оценивают кальций, фосфор, магний и паратгормон, функцию надпочечников, антитела к 21-гидроксилазе, признаки хронического кандидоза и при необходимости проводят молекулярно-генетическое исследование AIRE.
АПС-2 обычно включает болезнь Аддисона в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом и/или сахарным диабетом 1 типа, тогда как гипопаратиреоз и аутоиммунная энтеропатия для него не являются типичными компонентами. При синдромах множественных эндокринных неоплазий, напротив, ожидаются опухолевые поражения эндокринных желез и первичный гиперпаратиреоз, а не аутоиммунный гипопаратиреоз. Поэтому представленное сочетание признаков требует целенаправленного обследования именно на АПС-1.
| Синдром | Основные проявления | Признаки, помогающие отличить |
|---|---|---|
| Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа | Кандидоз, гипопаратиреоз, первичная надпочечниковая недостаточность | Мальабсорбция, аутоиммунный тиреоидит, гипогонадизм, аутоиммунный гепатит; возможны мутации AIRE |
| Аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа | Болезнь Аддисона в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом и/или сахарным диабетом 1 типа | Гипопаратиреоз и хронический кандидоз не относятся к ведущим диагностическим компонентам |
| МЭН 1 типа | Первичный гиперпаратиреоз, опухоли гипофиза, гастроэнтеропанкреатические нейроэндокринные опухоли | Гиперкальциемия и повышенный паратгормон, опухолевый, а не аутоиммунный механизм |
| МЭН 2А типа | Медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, иногда первичный гиперпаратиреоз | Активация гена RET, семейный опухолевый анамнез, гиперкальциемия; мальабсорбция нехарактерна |
| Критерии подтверждения АПС-1 | Два из трех основных компонентов: кандидоз, гипопаратиреоз, надпочечниковая недостаточность | При неполной клинической картине значимы патогенный вариант AIRE или наличие синдрома у родственника первой степени |
| Обследование при подозрении на АПС-1 | Утренний кортизол и АКТГ, электролиты, антитела к 21-гидроксилазе, кальций, фосфор, магний, ПТГ | Дополнительно исследуют антитела к тканевой трансглутаминазе с учетом общего IgA и проводят генетическое тестирование |
Раннее выявление АПС-1 важно из-за риска прогрессирования надпочечниковой недостаточности и тяжелых электролитных нарушений. При подозрении на болезнь Аддисона необходимо оценить функцию надпочечников до назначения или существенного увеличения дозы левотироксина, поскольку тиреоидная заместительная терапия может спровоцировать декомпенсацию. Динамическое наблюдение должно включать контроль эндокринных функций и скрининг новых аутоиммунных проявлений.