2) гидрохлортиазид
3) гидрокортизон
4) диазоксид (+)
Правильный ответ — диазоксид. Это препарат первой линии патогенетической медикаментозной терапии врожденного гиперинсулинизма после стабилизации уровня глюкозы. Диазоксид активирует АТФ-зависимые калиевые каналы β-клеток поджелудочной железы, вызывает гиперполяризацию клеточной мембраны, уменьшает открытие потенциалзависимых кальциевых каналов и подавляет экзоцитоз инсулина. В результате снижается неадекватная секреция инсулина и повышается концентрация глюкозы в крови.
Врожденный гиперинсулинизм проявляется персистирующей или рецидивирующей гипогликемией с признаками избыточного действия инсулина: кетогенез подавлен, уровни β-гидроксибутирата и свободных жирных кислот неадекватно низкие, а при критической пробе могут определяться инсулин и С-пептид. Диазоксид особенно эффективен при формах, обусловленных нарушением регуляции секреции инсулина, однако при инактивирующих мутациях ABCC8 или KCNJ11, кодирующих субъединицы АТФ-зависимого калиевого канала, ответ может отсутствовать. При лекарственной резистентности требуется уточнение генетического и анатомического варианта заболевания, применение специализированной терапии и, при тяжелом диффузном процессе, рассмотрение хирургического лечения.
| Признак или подход | Клиническое значение |
|---|---|
| Гипогликемия при врожденном гиперинсулинизме | Обычно тяжелая, рецидивирующая, может возникать натощак или после короткого перерыва в кормлении; особенно опасна для головного мозга новорожденного и ребенка раннего возраста. |
| Критическая проба | На фоне гипогликемии выявляются неадекватно сохраняющиеся инсулин/С-пептид, низкие β-гидроксибутират и свободные жирные кислоты; характерен подъем глюкозы после введения глюкагона. |
| Диазоксид | Открывает АТФ-зависимые калиевые каналы β-клеток и подавляет секрецию инсулина; является первой линией длительной медикаментозной терапии. |
| Ответ на диазоксид | Наиболее вероятен при сохранной функции KATP-каналов; оценивается по снижению потребности в инфузии глюкозы и предупреждению эпизодов гипогликемии. |
| Инактивирующие варианты ABCC8/KCNJ11 | Часто сопровождаются отсутствием ответа на диазоксид; при этом требуется генетическое исследование и определение тактики в специализированном центре. |
| Гидрохлортиазид | Не подавляет патологическую секрецию инсулина и не используется как самостоятельная первая линия; может назначаться вместе с диазоксидом для уменьшения задержки жидкости. |
| Гидрокортизон и нифедипин | Не являются стандартной патогенетической терапией врожденного гиперинсулинизма; глюкокортикоиды применяются при надпочечниковой недостаточности или отдельных неотложных ситуациях, а эффективность нифедипина недостаточно доказана. |
При острой гипогликемии диазоксид не заменяет немедленное внутривенное введение раствора глюкозы и поддерживающее питание. Перед началом лечения необходимо исключить сепсис, врожденную недостаточность надпочечников, дефекты гликогенолиза и другие причины гипогликемии. На фоне диазоксида контролируют задержку жидкости, признаки сердечной недостаточности, гиперурикемию и редкое, но тяжелое осложнение — легочную гипертензию. Длительность терапии и необходимость хирургического вмешательства определяют по клиническому ответу, генетическому варианту и данным визуализации поджелудочной железы.