2) низком углеводном коэффициенте
3) нарушении подачи инсулина (+)
4) высоком факторе чувствительности к инсулину
При помповой инсулинотерапии используется только инсулин короткого или ультракороткого действия, поэтому в организме отсутствует депо длительного инсулина. Прекращение его поступления быстро приводит к абсолютному дефициту инсулина: усиливаются липолиз и кетогенез, в крови накапливаются β-гидроксибутират и ацетоацетат, повышаются гликемия и риск диабетического кетоацидоза. Поэтому выраженная кетонемия при неожиданной гипергликемии у ребёнка на помпе прежде всего расценивается как признак нарушения доставки инсулина.
Причиной могут быть окклюзия инфузионного набора, смещение или отсоединение канюли, пустой резервуар, неисправность помпы, нарушение герметичности системы или использование испорченного инсулина. Недостаточная базальная скорость или ошибки расчёта пищевого болюса также способны вызвать гипергликемию, однако значительное быстрое нарастание кетонов у пациента на помпе требует сначала исключить технический сбой и фактическое прекращение поступления инсулина. Высокий фактор чувствительности, напротив, означает более сильное снижение гликемии на 1 единицу инсулина и сам по себе не объясняет кетоз.
Для оценки используют концентрацию β-гидроксибутирата в капиллярной крови, повторно контролируют гликемию и оценивают клиническое состояние. При повышенных кетонах необходимо проверить систему, заменить инфузионный набор и резервуар, а коррекцию инсулина при подозрении на неисправность помпы выполнять инъекцией шприцем или инсулиновой ручкой по индивидуальному плану. Сочетание кетонемии с рвотой, болью в животе, глубоким частым дыханием, сонливостью или нарушением сознания требует неотложной медицинской помощи.
| Ситуация | Типичные признаки | Патофизиологическое значение | Тактика оценки |
|---|---|---|---|
| Нарушение подачи инсулина | Необъяснимая гипергликемия, быстрое повышение β-гидроксибутирата, отсутствие ожидаемого эффекта от болюса | Острый дефицит инсулина, активация липолиза и кетогенеза | Проверить помпу и инфузионный набор, заменить систему, коррекцию при необходимости ввести инъекционно |
| Недостаточная базальная скорость | Устойчивая гипергликемия натощак или между приёмами пищи, возможна умеренная кетонемия | Постоянная нехватка фонового инсулина | Анализ профиля гликемии и доз после исключения технической неисправности |
| Недостаточный пищевой болюс | Подъём гликемии и кетонов преимущественно после еды | Относительный дефицит инсулина на углеводную нагрузку | Проверить подсчёт углеводов, время болюса и углеводный коэффициент |
| Высокий фактор чувствительности | Слишком выраженное снижение глюкозы после корректирующего болюса | Повышенная эффективность 1 единицы инсулина | Оценить эпизоды гипогликемии, а не использовать кетонемию как основной признак |
| Кетонемия без выраженной гипергликемии | β-гидроксибутират повышен при нормальной или умеренно повышенной гликемии | Возможны голодание, рвота, низкоуглеводное питание или эугликемический кетоацидоз | Оценить питание, гидратацию, кислотно-основное состояние и непрерывность подачи инсулина |
| Диабетический кетоацидоз | Кетонемия обычно ≥3,0 ммоль/л, метаболический ацидоз, дегидратация, тошнота или рвота | Системный дефицит инсулина с ацидозом и обезвоживанием | Неотложная госпитализация, лабораторная оценка газов крови, электролитов и функции почек |
Таким образом, у пользователя инсулиновой помпы значительная кетонемия является маркером недостаточного поступления инсулина, пока не доказана иная причина. Раннее распознавание окклюзии или отсоединения системы позволяет предотвратить развитие кетоацидоза. Ориентироваться следует не только на уровень глюкозы, но и на динамику β-гидроксибутирата и симптомы обезвоживания или ацидоза.