2) срочной биопсии
3) плановой биопсии (+)
4) тиреосцинтиграфии с натрия пертехнетат 99мТс
Категория TI-RADS 4 означает наличие ультразвуковых признаков, повышающих вероятность злокачественной природы узлового образования щитовидной железы. К таким признакам относятся гипоэхогенность солидного компонента, подозрительные контуры, форма выше, чем шире , точечные гиперэхогенные включения и другие характеристики, набор которых зависит от применяемой версии TI-RADS. У детей значение ультразвуковой стратификации особенно велико, поскольку узлы щитовидной железы встречаются реже, чем у взрослых, но вероятность злокачественности выявленного узла относительно выше. Российские клинические рекомендации по раку щитовидной железы у детей предусматривают пункционную биопсию для подозрительных категорий TI-RADS, включая TI-RADS 4.
Оптимальным следующим этапом является плановая тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) под ультразвуковым контролем с последующим цитологическим исследованием материала. Биопсия позволяет перейти от оценки вероятности по данным визуализации к морфологической верификации и определить дальнейшую тактику наблюдения или хирургического лечения. Срочный характер процедуры обычно не требуется, поскольку сама категория TI-RADS 4 не означает доказанный рак или непосредственную угрозу жизни. Простое динамическое УЗИ не является достаточной заменой цитологической верификации при наличии показаний к пункции.
Тиреосцинтиграфия решает другую диагностическую задачу: она оценивает функциональную активность тиреоидной ткани и особенно полезна при тиреотоксикозе для выявления автономно функционирующего узла. Она не заменяет ТАБ при сонографически подозрительном образовании и не позволяет надежно установить его клеточную природу. TI-RADS, напротив, специально предназначена для ультразвуковой стратификации риска и определения того, какие узлы требуют биопсии.
| Категория TI-RADS | Общая ультразвуковая характеристика | Оценка риска | Типичная диагностическая тактика |
|---|---|---|---|
| TI-RADS 1 | Очаговое образование не определяется | Практически отсутствует | Специальная диагностика узла не требуется |
| TI-RADS 2 | Доброкачественные признаки, например простая киста или типичный коллоидный узел | Очень низкий | Наблюдение по клиническим показаниям |
| TI-RADS 3 | Вероятно доброкачественное образование без выраженных подозрительных признаков | Низкий | УЗ-контроль или ТАБ с учетом размера и факторов риска |
| TI-RADS 4 | Один или несколько подозрительных сонографических признаков | Промежуточный/повышенный | Плановая ТАБ под контролем УЗИ |
| TI-RADS 5 | Выраженно подозрительная ультразвуковая картина | Высокий | ТАБ и дальнейшая специализированная оценка |
После ТАБ цитологическое заключение обычно формулируют по системе Bethesda, которая определяет вероятность злокачественности и дальнейшую лечебно-диагностическую тактику. У ребенка дополнительно учитывают состояние регионарных лимфатических узлов, динамику роста образования, перенесенное облучение области головы и шеи и наличие наследственных синдромов, предрасполагающих к раку щитовидной железы. Поэтому решение о вмешательстве основывается не только на номере категории TI-RADS, а на совокупности ультразвуковых, клинических и цитологических данных.