2) нормальное женское строение
3) промежуточное или нормальное мужское строение (Прадер 1-6)
4) нормальное мужское строение (+)
При дефиците 21-гидроксилазы нарушается синтез кортизола, а при классической форме также альдостерона. Накопившийся 17-гидроксипрогестерон и другие предшественники стероидогенеза переключаются на путь образования надпочечниковых андрогенов. Однако наружные гениталии плода 46XY формируются преимущественно под влиянием тестостерона и дигидротестостерона, синтезируемых яичками, поэтому избыток надпочечниковых андрогенов не приводит к женскому или промежуточному строению.
У плода с кариотипом 46XY клетки Сертоли вырабатывают антимюллеров гормон, вызывающий регрессию мюллеровых протоков, а клетки Лейдига — тестостерон. Тестостерон обеспечивает развитие внутренних мужских половых структур, а его превращение в дигидротестостерон посредством 5α-редуктазы необходимо для формирования наружных мужских гениталий. Поскольку этот фетальный механизм при дефиците 21-гидроксилазы сохраняется, при рождении ожидается нормальное мужское строение наружных половых органов.
Шкала Прадер предназначена прежде всего для оценки степени вирилизации наружных гениталий у лиц 46XX с врожденной дисфункцией коры надпочечников; для типичного фенотипа 46XY она не применяется. Поэтому правильным является вариант с нормальным мужским строением. Обнаружение у новорожденного 46XY промежуточных или женских наружных гениталий требует поиска другой причины нарушения формирования пола, например дефицита 5α-редуктазы, синдрома нечувствительности к андрогенам или дисгенезии гонад.
| Состояние | Основной гормональный механизм | Наружные гениталии при рождении | Ключевой диагностический ориентир |
|---|---|---|---|
| 46XX, дефицит 21-гидроксилазы | Избыток надпочечниковых андрогенов при дефиците кортизола, иногда альдостерона | От женского строения до выраженной вирилизации; степень оценивают по шкале Prader 0–V | Повышение 17-гидроксипрогестерона, отсутствие яичек и антимюллерова гормона |
| 46XY, дефицит 21-гидроксилазы | Сохраняется продукция тестостерона яичками; дополнительно повышаются надпочечниковые андрогены | Обычно нормальное мужское строение | Повышенный 17-гидроксипрогестерон в сочетании с мужским кариотипом и яичками |
| 46XY, дефицит 5α-редуктазы | Недостаточное превращение тестостерона в дигидротестостерон | Женское или промежуточное строение, часто с гипоспадией и микропенисом | Низкое соотношение дигидротестостерон/тестостерон; возможна вирилизация в пубертате |
| 46XY, синдром нечувствительности к андрогенам | Нарушение функции рецептора андрогенов при наличии тестостерона | При полной форме — женское строение; при частичной — промежуточное | Яички, отсутствие матки вследствие действия антимюллерова гормона, подтверждение мутации AR |
| 46XY, дисгенезия гонад | Недостаточная продукция тестостерона и антимюллерова гормона | Женское или неоднозначное строение | Низкие уровни тестостерона и АМГ; при отсутствии АМГ возможно наличие матки |
| Классическая сольтеряющая форма дефицита 21-гидроксилазы | Дефицит кортизола и альдостерона с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы | У 46XY обычно сохраняется мужской фенотип, несмотря на высокий риск неонатальных осложнений | Гипонатриемия, гиперкалиемия, обезвоживание, гипогликемия, высокий ренин |
| Неонатальное обследование при подозрении на заболевание | Оценка стероидогенеза и функции надпочечников | Внешний фенотип не исключает метаболическую тяжесть заболевания | 17-гидроксипрогестерон, кортизол, электролиты, активность ренина; при необходимости — генотипирование CYP21A2 |
Нормальные мужские наружные гениталии у ребенка 46XY не исключают классическую врожденную дисфункцию коры надпочечников. Диагноз устанавливают по гормональному профилю, прежде всего по значительному повышению 17-гидроксипрогестерона, с оценкой электролитов и риска сольтеряющего криза. Лечение включает заместительную терапию гидрокортизоном, а при дефиците минералокортикоидов — флудрокортизоном и коррекцию потребления натрия. Срочное начало терапии особенно важно при признаках обезвоживания, гипонатриемии, гиперкалиемии или гипогликемии.