2) дефицит глюкагона
3) избыток инсулина
4) дефицит инсулина (+)
Ключевым патогенетическим фактором является абсолютный или резко выраженный относительный дефицит циркулирующего инсулина. В этих условиях снижается утилизация глюкозы инсулинозависимыми тканями и одновременно усиливается ее образование в печени за счет гликогенолиза и глюконеогенеза. Повышение концентрации контринсулярных гормонов — глюкагона, катехоламинов, кортизола и соматотропного гормона — усугубляет метаболические нарушения, однако избыток глюкагона выступает усиливающим, а не первичным фактором.
Недостаток инсулина устраняет его тормозящее влияние на гормончувствительную липазу жировой ткани, вследствие чего активируется липолиз и в кровь поступает большое количество свободных жирных кислот. В печени они превращаются в кетоновые тела, преимущественно β-гидроксибутират и ацетоацетат. Их накопление вызывает метаболический ацидоз с увеличенной анионной разницей, который клинически проявляется дыханием Куссмауля, запахом ацетона, тошнотой, рвотой, болью в животе и прогрессирующим нарушением сознания.
Одновременно гипергликемия приводит к глюкозурии и осмотическому диурезу с потерей воды, натрия, калия и других электролитов. Обезвоживание и снижение почечной перфузии дополнительно ограничивают выведение глюкозы и кетоновых тел, формируя порочный круг. Диагноз диабетического кетоацидоза у детей основывается на сочетании гликемии более 11 ммоль/л, венозного pH менее 7,30 или бикарбоната менее 18 ммоль/л и кетонемии с концентрацией β-гидроксибутирата не менее 3 ммоль/л либо выраженной кетонурии.
| Критерий | Диабетический кетоацидоз | Гиперосмолярное гипергликемическое состояние | Гипогликемическое состояние |
|---|---|---|---|
| Ведущий механизм | Выраженный дефицит инсулина с активацией липолиза и кетогенеза | Относительный дефицит инсулина: недостаточный контроль гликемии при частичном подавлении кетогенеза | Избыток инсулина относительно поступления и продукции глюкозы |
| Гликемия | Обычно более 11 ммоль/л | Более 33,3 ммоль/л | Обычно менее 3,0 ммоль/л при клинически значимой гипогликемии |
| Кетоновые тела | β-гидроксибутират ≥3 ммоль/л или умеренная/выраженная кетонурия | Отсутствуют либо повышены незначительно | Как правило, отсутствуют; возможен кетоз при длительном голодании |
| Кислотно-основное состояние | Венозный pH <7,30 или бикарбонат <18 ммоль/л | Венозный pH обычно >7,25, бикарбонат >15 ммоль/л | Кетоацидоз не характерен |
| Осмоляльность и дегидратация | Осмотический диурез и значительный дефицит жидкости | Эффективная осмоляльность >320 мОсм/кг и особенно тяжелая дегидратация | Гиперосмоляльность и осмотический диурез отсутствуют |
| Типичные проявления | Полиурия, полидипсия, рвота, дыхание Куссмауля, запах ацетона | Резкая сухость, нарушения сознания, судороги, очаговая неврологическая симптоматика | Потливость, тремор, тахикардия, чувство голода, судороги, быстрое угнетение сознания |
| Основной принцип терапии | Регидратация, непрерывное введение инсулина, коррекция дефицита калия и мониторинг неврологического статуса | Приоритетная постепенная регидратация; инсулин начинают осторожнее и обычно позже, чем при кетоацидозе | Немедленное введение глюкозы; при отсутствии венозного доступа может применяться глюкагон |
Частыми пусковыми ситуациями являются дебют сахарного диабета 1-го типа, пропуск инъекций, прекращение подачи инсулина помпой и интеркуррентная инфекция. Концентрация калия в сыворотке при поступлении может быть нормальной или повышенной, несмотря на выраженный общий дефицит калия в организме. Нормализация гликемии не означает устранения кетоацидоза: лечение инсулином продолжают до подавления кетогенеза и восстановления кислотно-основного равновесия. Ухудшение сознания требует немедленной оценки возможного церебрального повреждения и других осложнений.