2) постоянной антибиотикотерапия
3) ингибиторов АПФ (+)
4) диеты с отсутствием в питании белковых продуктов
У подростков с сахарным диабетом 1 типа постоянная альбуминурия является ранним маркером диабетической болезни почек. Современный термин микроальбуминурия соответствует умеренно повышенной альбуминурии категории A2: 30–300 мг альбумина/г креатинина в разовой порции мочи либо 30–300 мг/сут. Диагноз подтверждают при повышении показателя не менее чем в двух из трех образцов мочи, собранных в течение 3–6 месяцев, после исключения преходящих причин.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента уменьшают образование ангиотензина II, вызывают преимущественное расширение выносящей артериолы клубочка, снижают внутриклубочковое давление и патологическую фильтрацию альбумина. Поэтому они уменьшают альбуминурию и замедляют прогрессирование диабетической нефропатии; особенно обосновано их применение при сочетании альбуминурии с артериальной гипертензией. При непереносимости ингибиторов АПФ может рассматриваться терапия блокаторами рецепторов ангиотензина II.
Статины назначают по показаниям при дислипидемии и высоком сердечно-сосудистом риске, но они не являются основным лечением альбуминурии. Антибиотикотерапия необходима только при подтвержденной инфекции мочевых путей, а бессрочная строгая безбелковая диета у растущего подростка не рекомендована, поскольку может привести к дефициту энергии и питательных веществ. Основой нефропротекции также остаются оптимальный контроль гликемии и артериального давления, отказ от курения и исключение потенциально нефротоксичных препаратов.
| Показатель или ситуация | Критерий и клиническое значение |
|---|---|
| A1 — нормальная или слегка повышенная альбуминурия | Менее 30 мг/г креатинина; не подтверждает диабетическую болезнь почек при отсутствии других признаков. |
| A2 — умеренно повышенная альбуминурия | 30–300 мг/г креатинина или 30–300 мг/сут; соответствует прежнему термину микроальбуминурия . |
| A3 — значительно повышенная альбуминурия | Более 300 мг/г креатинина или более 300 мг/сут; указывает на выраженное поражение почек и требует активной нефропротекции. |
| Подтверждение постоянства | Повышенный показатель минимум в 2 из 3 анализов за 3–6 месяцев, предпочтительно в первой утренней порции мочи. |
| Причины транзиторного повышения | Физическая нагрузка, лихорадка, инфекция мочевых путей, гипергликемия, менструация, выраженная гипертензия; их необходимо исключить до постановки диагноза. |
| Ингибитор АПФ | Снижает внутриклубочковое давление и альбуминурию; назначается под контролем артериального давления, креатинина и калия. |
| Альтернатива и ограничения | Блокатор рецепторов ангиотензина II используют при непереносимости ингибитора АПФ; препараты противопоказаны при беременности, что особенно важно у пациенток подросткового возраста. |
После начала терапии оценивают артериальное давление, концентрацию креатинина и калия, обычно в течение 1–2 недель и далее регулярно. Незначительное повышение креатинина возможно вследствие изменения внутриклубочковой гемодинамики, однако выраженная динамика требует исключения гиповолемии, стеноза почечных артерий и других причин. Альбуминурию контролируют в динамике на фоне стабильного гликемического контроля. Раннее назначение нефропротективной терапии позволяет снизить риск перехода к выраженной протеинурии и хронической болезни почек.