2) кортизола
3) холестерина (+)
4) дегидрохостерола
StAR-белок обеспечивает быстрый перенос холестерина с наружной на внутреннюю мембрану митохондрий, где фермент CYP11A1 превращает его в прегненолон — первый общий предшественник всех стероидных гормонов. При патогенных вариантах гена STAR этот транспорт резко нарушается, поэтому синтез кортизола, альдостерона и половых стероидов блокируется уже на начальном этапе. Неиспользованный холестерин и его эфиры накапливаются в липидных каплях стероидогенных клеток, формируя характерную липоидную гиперплазию и увеличение надпочечников.
Дефицит кортизола устраняет отрицательную обратную связь в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе и вызывает выраженное повышение секреции адренокортикотропного гормона. АКТГ усиливает захват липопротеинов и синтез холестерина в коре надпочечников, но использовать его для стероидогенеза клетки не могут. Согласно двухударной модели, первоначально сохраняется минимальный StAR-независимый синтез стероидов, однако прогрессирующая липидная перегрузка повреждает стероидогенные клетки и приводит к тяжелой первичной надпочечниковой недостаточности.
| Генетический или ферментативный дефект | Накапливающийся субстрат или маркер | Гормональные особенности | Основные диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| STAR, липоидная форма ВДКН | Холестерин и эфиры холестерина | Резкое снижение практически всех надпочечниковых и гонадных стероидов | Ранняя сольтеряющая надпочечниковая недостаточность, увеличение липидно-перегруженных надпочечников, недостаточная вирилизация при кариотипе 46,XY |
| CYP11A1, дефицит холестерин-десмолазы | Холестерин перед этапом образования прегненолона | Снижение кортизола, минералокортикоидов и половых стероидов | Клинически напоминает дефицит StAR, но типичная массивная липоидная гиперплазия надпочечников выражена менее постоянно |
| CYP21A2, дефицит 21-гидроксилазы | 17-гидроксипрогестерон | Снижение кортизола, возможное снижение альдостерона, избыток андрогенов | Вирилизация у девочек, ускорение роста и костного возраста; при сольтеряющей форме — гипонатриемия и гиперкалиемия |
| CYP11B1, дефицит 11β-гидроксилазы | 11-дезоксикортизол и 11-дезоксикортикостерон | Снижение кортизола, избыток андрогенов и минералокортикоидных предшественников | Артериальная гипертензия, гипокалиемия и признаки гиперандрогении |
| CYP17A1, дефицит 17α-гидроксилазы/17,20-лиазы | 11-дезоксикортикостерон и кортикостерон | Снижение андрогенов и эстрогенов при избытке минералокортикоидно активных стероидов | Артериальная гипертензия, гипокалиемия, половое недоразвитие и недостаточная вирилизация при кариотипе 46,XY |
| HSD3B2, дефицит 3β-гидроксистероиддегидрогеназы | Прегненолон, 17-гидроксипрегненолон и дегидроэпиандростерон | Недостаточность глюкокортикоидов и минералокортикоидов, нарушение синтеза активных андрогенов | Сольтеряющий синдром и различная степень нарушения формирования наружных половых органов у детей обоих полов |
| DHCR7, синдром Смита—Лемли—Опица | 7-дегидрохолестерин | Нарушение конечного этапа синтеза холестерина, а не изолированный блок стероидогенеза | Множественные врожденные аномалии, задержка развития и характерная синдактилия; увеличение надпочечников вследствие липоидной ВДКН не типично |
Лабораторная картина классического дефицита StAR включает низкие концентрации кортизола и альдостерона при повышении АКТГ и активности ренина плазмы, нередко с гипонатриемией, гиперкалиемией и гипогликемией. Диагноз подтверждают молекулярно-генетическим исследованием STAR, одновременно оценивая кариотип и функцию гонад. Лечение предусматривает пожизненное замещение глюкокортикоидов и минералокортикоидов, дополнительное введение натрия в раннем возрасте и увеличение дозы гидрокортизона при стрессе. Ведение пациентов с нарушением полового развития требует участия детского эндокринолога, генетика, уролога или гинеколога и специалиста по психологической поддержке.