2) соматотропин-рилизинг-гормона
3) кортикотропин-рилизинг-гормона (+)
4) тиреотропин-рилизинг-гормона
Кортизол участвует в классической системе отрицательной обратной связи между корой надпочечников, гипофизом и гипоталамусом. Он тормозит секрецию кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ, кортиколиберина) в гипоталамусе и адренокортикотропного гормона (АКТГ) в аденогипофизе. Поэтому при снижении продукции кортизола вследствие врожденной дисфункции коры надпочечников это торможение ослабевает, и концентрация КРГ повышается.
Увеличение КРГ стимулирует секрецию АКТГ, который связывается с рецепторами MC2R в коре надпочечников и поддерживает ее гиперплазию. При наиболее распространенном варианте заболевания — дефиците 21-гидроксилазы — усиленная стимуляция приводит к накоплению 17-гидроксипрогестерона и переключению стероидогенеза в сторону продукции надпочечниковых андрогенов. Таким образом, повышение КРГ является первичным звеном компенсаторной реакции на кортизоловую недостаточность; тиреотропин-рилизинг-гормон, соматотропин-рилизинг-гормон и гонадотропин-рилизинг-гормон регулируются преимущественно другими эндокринными осями.
Для первичного поражения надпочечников характерно одновременное повышение КРГ и АКТГ при низком кортизоле. В зависимости от выраженности ферментного дефекта у ребенка могут возникать сольтеряющая форма с дефицитом альдостерона и гиперактивацией ренин-ангиотензиновой системы, простая вирилизирующая форма или неклассический вариант с преимущественным гиперандрогенным синдромом.
| Состояние | Кортизол | КРГ / АКТГ | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Физиологическая норма | Норма | Норма / норма | Сохранена согласованная работа гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси |
| Классическая 21-гидроксилазная недостаточность, сольтеряющая форма | Резко снижен | Повышен / повышен | Высокие 17-гидроксипрогестерон и андрогены, гиперренинемия, гипонатриемия, гиперкалиемия, дефицит альдостерона |
| Классическая 21-гидроксилазная недостаточность, простая вирилизирующая форма | Снижен или частично сохранен | Повышен / повышен | Выраженное повышение 17-гидроксипрогестерона и андрогенов при отсутствии значимой потери соли |
| Неклассическая 21-гидроксилазная недостаточность | Обычно сохранен | Норма или слегка повышен / норма или повышен | Пограничный базальный 17-гидроксипрогестерон, значительный прирост после стимуляции АКТГ, поздний гиперандрогенный синдром |
| Первичная надпочечниковая недостаточность другой этиологии | Снижен | Повышен / повышен | Высокий АКТГ, возможна гиперпигментация, обычно сохранена функция гипофиза; при аутоиммунном процессе выявляются специфические антитела |
| Вторичная надпочечниковая недостаточность гипофизарного происхождения | Снижен | Повышен или нормален / снижен либо неадекватно нормален | Минералокортикоидная функция преимущественно сохранена, возможны другие дефициты гормонов аденогипофиза |
| Третичная или ятрогенная недостаточность | Снижен | Снижен / снижен | Подавление гипоталамо-гипофизарной оси, часто после длительной терапии системными глюкокортикоидами; возможна атрофия коры надпочечников |
Подтверждение врожденной дисфункции коры надпочечников обычно начинают с определения 17-гидроксипрогестерона, АКТГ, электролитов, активности ренина и надпочечниковых андрогенов. При сомнительных результатах применяют пробу с синтетическим АКТГ и, при необходимости, молекулярно-генетическое исследование гена CYP21A2. Основой лечения является заместительная терапия гидрокортизоном, которая восполняет дефицит кортизола и за счет отрицательной обратной связи снижает избыточную секрецию КРГ и АКТГ. При сольтеряющей форме дополнительно назначают флудрокортизон и обеспечивают достаточное потребление соли.