2) синдрома Сильвера-Рассела
3) Х-сцепленной адренолейкодистрофии
4) врожденной гипоплазии надпочечников
Синдром Прадера—Вилли обусловлен нарушением импринтинга участка 15q11–q13 и сопровождается выраженной дисфункцией гипоталамуса. Одним из возможных проявлений является нарушение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси: недостаточная секреция кортиколиберина и/или адренокортикотропного гормона приводит к снижению продукции кортизола. Поэтому надпочечниковая недостаточность при данном синдроме относится к центральной (гипоталамо-гипофизарной), а в рамках тестовой классификации — к вторичной. Она выявляется не у всех пациентов и может проявляться преимущественно недостаточным ответом на стресс.
Для центральной надпочечниковой недостаточности характерны сниженный уровень кортизола при низкой или неадекватно нормальной концентрации АКТГ. Секреция альдостерона обычно сохранена, поскольку преимущественно регулируется ренин-ангиотензин-альдостероновой системой; поэтому гиперкалиемия и выраженная гиперпигментация не являются типичными признаками. Клиническое значение особенно велико при инфекции, операции или травме, когда возможны гипогликемия, слабость, рвота, артериальная гипотензия и декомпенсация.
Диагностика включает определение утренних концентраций кортизола и АКТГ с последующей пробой с синтетическим аналогом АКТГ при сомнительном результате; оценка проводится с учетом возраста, используемого метода и лабораторных референсов. Нормальный базальный кортизол не всегда исключает дефект стрессового ответа, поэтому при высокой клинической настороженности требуется динамическое исследование. При подтвержденной недостаточности назначают заместительную терапию гидрокортизоном и обучают пациента правилам увеличения дозы во время интеркуррентных заболеваний.
| Состояние | Уровень поражения | АКТГ и кортизол | Минералокортикоидная функция | Дифференциальный признак |
|---|---|---|---|---|
| Синдром Прадера—Вилли | Гипоталамическая дисфункция, центральное нарушение регуляции | Кортизол снижен или недостаточно повышается в динамической пробе; АКТГ низкий либо неадекватно нормальный | Обычно сохранена; гиперкалиемия нехарактерна | Риск декомпенсации при стрессе, сочетание с гипоталамическим гипогонадизмом, дефицитом гормона роста и нарушениями пищевого поведения |
| Центральная надпочечниковая недостаточность иной этиологии | Гипофиз или гипоталамус | Низкий кортизол при сниженной или неадекватно нормальной концентрации АКТГ | Как правило, сохранена | Отсутствие типичной первичной гиперпигментации и выраженной гиперкалиемии |
| Синдром Сильвера—Рассела | Нарушение внутриутробного роста и геномного импринтинга | Специфичная вторичная надпочечниковая недостаточность не является характерным компонентом | Обычно сохранена | Возможны гипогликемия, низкорослость и задержка роста, которые не следует автоматически расценивать как дефицит кортизола |
| Х-сцепленная адренолейкодистрофия | Первичное поражение коры надпочечников вследствие мутации ABCD1 и накопления сверхдлинноцепочечных жирных кислот | Кортизол снижен, АКТГ повышен | Может нарушаться, особенно по мере прогрессирования заболевания | Мальчики, неврологические проявления, повышение концентрации сверхдлинноцепочечных жирных кислот |
| Врожденная гипоплазия надпочечников | Первичный дефект развития коры надпочечников, часто при нарушениях NR0B1/DAX1 | Низкий кортизол и высокий АКТГ | Часто снижена; возможны гипонатриемия и гиперкалиемия | Признаки первичной надпочечниковой недостаточности, у мальчиков — сочетание с гипогонадотропным гипогонадизмом |
| Острая декомпенсация надпочечниковой недостаточности | Функциональная недостаточность кортизолового ответа на стресс | При центральном варианте АКТГ не повышается адекватно; при первичном — выраженно повышен | Зависит от формы заболевания | Гипогликемия, рвота, обезвоживание, гипотензия или шок требуют немедленного введения гидрокортизона и инфузионной терапии |
Таким образом, синдром Прадера—Вилли является генетическим состоянием, при котором вторичная, точнее центральная, надпочечниковая недостаточность может входить в спектр эндокринных нарушений. Х-сцепленная адренолейкодистрофия и врожденная гипоплазия надпочечников преимущественно вызывают первичную недостаточность с повышением АКТГ. При подозрении на надпочечниковый криз лечение гидрокортизоном начинают незамедлительно, не ожидая результатов лабораторного подтверждения. Детям с синдромом Прадера—Вилли необходим индивидуальный план ведения стрессовых ситуаций и регулярная оценка функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси.