2) втором справа
3) третьем справа
4) третьем-четвертом слева у грудины (+)
При дефекте межжелудочковой перегородки формируется патологический сброс крови преимущественно из левого желудочка в правый во время систолы, поскольку давление в левом желудочке выше. Турбулентный поток через отверстие в межжелудочковой перегородке создаёт характерный грубый пансистолический, или голосистолический, шум. Наиболее отчётливо он выслушивается у левого края грудины в III–IV межреберье, то есть в проекции нижних отделов межжелудочковой перегородки и правого желудочка.
Интенсивность шума зависит не только от размера дефекта, но и от градиента давления между желудочками. При небольшом рестриктивном дефекте скорость потока через отверстие велика, поэтому шум может быть очень громким, иногда сопровождается систолическим дрожанием. Напротив, при крупном нерестриктивном дефекте с выраженной лёгочной гипертензией давление в желудочках постепенно выравнивается, градиент уменьшается и шум может становиться менее интенсивным, несмотря на большую гемодинамическую значимость порока.
Аускультативную картину необходимо сопоставлять с признаками объёмной перегрузки малого круга кровообращения и данными эхокардиографии. ЭхоКГ с цветовым допплеровским картированием позволяет определить локализацию и размеры дефекта, направление и скорость шунта, оценить давление в правом желудочке и лёгочной артерии, а также выявить дилатацию камер сердца и сопутствующие аномалии.
| Состояние | Типичный шум | Наиболее характерная локализация/признак |
|---|---|---|
| Дефект межжелудочковой перегородки | Грубый пансистолический | III–IV межреберье слева у края грудины; при небольшом дефекте возможен систолический тремор |
| Дефект межпредсердной перегородки | Систолический шум изгнания вследствие увеличенного потока через клапан лёгочной артерии | II межреберье слева; характерно фиксированное расщепление II тона |
| Открытый артериальный проток | Непрерывный машинный систоло-диастолический шум | II межреберье слева, подключичная область |
| Стеноз клапана лёгочной артерии | Систолический шум изгнания | II межреберье слева; ослабление лёгочного компонента II тона при выраженном стенозе |
| Стеноз аортального клапана | Систолический шум изгнания | II межреберье справа с проведением на сосуды шеи |
| Недостаточность митрального клапана | Пансистолический шум | Верхушка сердца с проведением в левую подмышечную область |
| Крупный ДМЖП с лёгочной гипертензией | Шум может ослабевать по мере снижения межжелудочкового градиента | Признаки перегрузки правых отделов и акцент II тона над лёгочной артерией |
Клиническая значимость ДМЖП определяется прежде всего величиной лево-правого сброса и состоянием лёгочного сосудистого русла, а не громкостью шума. Значительный шунт у ребёнка может приводить к тахипноэ, трудностям при кормлении, недостаточной прибавке массы тела и развитию сердечной недостаточности. Длительно существующий крупный дефект создаёт риск необратимой лёгочной сосудистой болезни и синдрома Эйзенменгера. Поэтому решающее значение для оценки гемодинамики и выбора тактики наблюдения или коррекции имеет эхокардиографическое исследование.