2) обструктивное поражение коронарных артерий
3) повышение количества доставляемого к нему кислорода
4) снижение количества доставляемого к нему кислорода (+)
Гипоксия миокарда — это состояние, при котором сердечной мышце доставляется недостаточное количество кислорода для обеспечения её энергетических потребностей. Доставка кислорода определяется произведением сердечного выброса и содержания кислорода в артериальной крови: DO2 = сердечный выброс × CaO2, где содержание кислорода главным образом зависит от концентрации гемоглобина и сатурации. Поэтому гипоксия может развиваться не только при поражении коронарных артерий, но и при гипоксемии, анемии, снижении сердечного выброса или нарушении коронарной перфузии.
У детей наиболее частыми предпосылками являются цианотические врождённые пороки сердца, дыхательная недостаточность, тяжёлая анемия, шок и тахиаритмии. Ускорение сердечного ритма дополнительно сокращает диастолу, во время которой преимущественно кровоснабжается миокард левого желудочка, и тем самым ограничивает коронарный кровоток. Обструктивное поражение коронарных артерий является лишь одним из возможных механизмов недостаточной доставки кислорода, а инфаркт миокарда — возможным исходом длительной выраженной ишемии с некрозом кардиомиоцитов, но не определением гипоксии.
Клинические проявления неспецифичны и включают тахикардию, бледность или цианоз, одышку, снижение толерантности к нагрузке, признаки низкого сердечного выброса; у старших детей возможна боль в груди. Оценка состояния основывается на показателях сатурации и гемоглобина, электрокардиографии, эхокардиографии, определении лактата и, при подозрении на повреждение миокарда, тропонина. Изменения сегмента ST и зубца T отражают ишемию, но интерпретируются только с учётом клинической ситуации.
| Механизм снижения доставки кислорода | Типичные причины у детей | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|
| Гипоксемический | Цианотические врождённые пороки сердца, дыхательная недостаточность, нарушение вентиляции | Снижение SpO2/PaO2, цианоз, признаки дыхательной или сердечной недостаточности |
| Анемический | Острая или хроническая кровопотеря, гемолиз, угнетение кроветворения | Снижение гемоглобина при относительно сохранной PaO2; бледность, тахикардия, слабость |
| Гемодинамический | Шок, тяжёлая дисфункция желудочков, выраженная брадикардия или тахиаритмия | Снижение сердечного выброса, гипотензия, олигурия, холодные конечности, повышение лактата |
| Коронарный | Аномальное отхождение коронарной артерии, болезнь Кавасаки, тромбоз, редкие врождённые стенозы | Ишемические изменения ЭКГ, нарушения локальной сократимости по ЭхоКГ, повышение тропонина |
| Повышение потребности миокарда в кислороде | Лихорадка, тахикардия, артериальная гипертензия, гипертрофия миокарда, физическая нагрузка | Несоответствие между потребностью и доставкой кислорода; симптомы усиливаются при нагрузке |
| Последствие длительной тяжёлой гипоксии | Ишемическое повреждение с некрозом кардиомиоцитов | Стойкая боль, динамика ST-T, значимое повышение тропонина, новая зона гипокинезии |
Таким образом, правильный ответ отражает непосредственное содержание понятия гипоксии миокарда — недостаточную доставку кислорода к кардиомиоцитам. Для оценки причины необходимо одновременно анализировать оксигенацию крови, уровень гемоглобина, сердечный выброс и состояние коронарного кровотока. Лечение направляют на устранение ведущего механизма: коррекцию гипоксемии или анемии, восстановление гемодинамики и ритма, а при коронарной патологии — специализированную терапию.