2) травмах (+)
3) грибковых поражениях
4) оппортунистических инфекциях
Травматический перикардит относится к асептическим поражениям, поскольку первичное воспаление перикарда возникает вследствие механического повреждения, а не инвазии микроорганизмов. Ушиб сердца, проникающая травма или ятрогенное повреждение вызывают разрушение мезотелиальных клеток, высвобождение молекул повреждения, активацию врождённого иммунитета и отложение фибрина. В полости перикарда может накапливаться серозно-фибринозный либо геморрагический выпот; наличие крови само по себе не означает инфекционного процесса.
После повреждения возможен также отсроченный посттравматический перикардит, относящийся к синдрому повреждения сердца. Его механизм преимущественно иммуновоспалительный: контакт иммунной системы с изменёнными антигенами миокарда и перикарда поддерживает стерильное воспаление спустя несколько дней или недель после травмы. Клинически возможны боль в грудной клетке, усиливающаяся при вдохе и уменьшающаяся в положении сидя с наклоном вперёд, шум трения перикарда, повышение С-реактивного белка и перикардиальный выпот.
Грибковые и другие оппортунистические поражения имеют доказанную микробную этиологию и поэтому относятся к инфекционным перикардитам. При ВИЧ-инфекции и СПИДе перикардиальный синдром требует активного исключения туберкулёза, грибковых, бактериальных и иных оппортунистических инфекций, а также опухолевого поражения. Исключение составляет ситуация, когда травматическая рана вторично контаминируется: в таком случае первоначально асептическое повреждение может осложниться инфекционным, в том числе гнойным, перикардитом.
| Признак | Травматическое асептическое поражение | Инфекционный перикардит |
|---|---|---|
| Этиологический фактор | Механическое, операционное или ятрогенное повреждение перикарда | Бактерии, микобактерии, грибы, вирусы или паразиты |
| Ведущий механизм | Стерильное воспаление, вызванное повреждением тканей и иммунной реакцией | Размножение возбудителя и воспалительный ответ на инфекцию |
| Характер выпота | Серозный, серозно-фибринозный или геморрагический | Экссудативный; при бактериальной инфекции возможен гнойный выпот |
| Типичная связь | Недавняя травма грудной клетки, кардиохирургическое или инвазивное вмешательство | Лихорадочное заболевание, иммунодефицит, туберкулёз или системная инфекция |
| Диагностические признаки перикардита | Диагноз поддерживают боль перикардиального характера, шум трения, новые диффузные изменения ST–PR на ЭКГ и новый либо нарастающий перикардиальный выпот; обычно достаточно сочетания не менее двух признаков | |
| Приоритет визуализации | Эхокардиография для выявления гемоперикарда и тампонады; при сочетанной травме применяется КТ | Эхокардиография с этиологическим обследованием; при значительном выпоте исследуется перикардиальная жидкость |
| Принцип лечения | Контроль кровотечения и гемодинамики; противовоспалительная терапия рассматривается после исключения продолжающегося повреждения | Этиотропная антимикробная терапия, при гнойном процессе — обязательное дренирование |
У ребёнка после травмы прежде всего необходимо исключить гемоперикард и тампонаду сердца, поскольку объём выпота не всегда отражает тяжесть состояния: быстрое накопление даже небольшого количества крови может вызвать критическое повышение внутриперикардиального давления. Травматическое происхождение считается фактором повышенного риска и обычно требует наблюдения в стационаре. Противовоспалительные препараты не должны задерживать хирургическую оценку при подозрении на продолжающееся кровотечение или повреждение сердца. Таким образом, определяющим классификационным признаком является стерильный механизм первичного воспаления, а не характер выпота или выраженность клинических проявлений.