2) острую декомпенсацию хронической сердечной недостаточности
3) тяжелые врожденные пороки сердца
4) неревматические кардиты
Изолированное замедление атриовентрикулярной (АВ) проводимости, соответствующее обычно АВ-блокаде I степени, не рассматривается как самостоятельная причина острой сердечной недостаточности. Оно приводит к удлинению интервала PR, но проведение каждого импульса к желудочкам сохраняется; минутный объём кровообращения, как правило, существенно не снижается, клинические симптомы отсутствуют. У детей оценка интервала PR проводится с учётом возраста и частоты сердечных сокращений, поэтому фиксированное значение более 200 мс не может механически применяться ко всем возрастным группам.
Острая сердечная недостаточность возникает при быстром снижении сократительной способности миокарда, выраженной перегрузке объёмом или давлением либо критическом нарушении ритма и проводимости. Тяжёлые врождённые пороки сердца вызывают гемодинамическую перегрузку и гипоксемию, неревматический кардит — воспалительное поражение миокарда с ухудшением сократимости, а острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности отражает срыв компенсаторных механизмов у пациента с исходным заболеванием сердца. Эти состояния могут сопровождаться тахипноэ, тахикардией или брадикардией, гепатомегалией, олигурией и признаками тканевой гипоперфузии.
Следует отличать простое замедление АВ-проведения от высокоградусной АВ-блокады. При блокаде II–III степени редкие желудочковые сокращения, выраженная брадикардия и потеря синхронности сокращения предсердий и желудочков способны резко уменьшить сердечный выброс и стать причиной острой сердечной недостаточности; в такой ситуации требуются неотложная оценка ЭКГ, коррекция обратимых причин и, при необходимости, временная или постоянная электрокардиостимуляция.
| Состояние | Основной механизм гемодинамических нарушений | Ключевые диагностические признаки | Связь с острой сердечной недостаточностью |
|---|---|---|---|
| АВ-блокада I степени | Замедление проведения импульса при сохранении проведения каждого зубца P к желудочкам | Удлинение PR относительно возрастной нормы; обычно отсутствуют признаки низкого выброса | Как правило, не является самостоятельной причиной острой сердечной недостаточности |
| АВ-блокада II–III степени | Выпадение желудочковых сокращений или полная диссоциация предсердий и желудочков | Выпадение комплексов QRS, выраженная брадикардия, АВ-диссоциация, возможное расширение QRS | Может вызвать критическое снижение сердечного выброса, обморок, шок и острую сердечную недостаточность |
| Неревматический кардит | Воспалительное повреждение миокарда, снижение сократимости, отёк и электрическая нестабильность | Изменения ЭКГ, повышение тропонина и натрийуретических пептидов, дисфункция желудочков по эхокардиографии | Кардиальная причина острой сердечной недостаточности, особенно у детей и подростков |
| Тяжёлый врождённый порок сердца | Перегрузка объёмом или давлением, обструкция кровотока, патологическое шунтирование | Характерные данные эхокардиографии, цианоз или застой в малом и большом кругах кровообращения | Может приводить к острой декомпенсации в неонатальном и детском возрасте |
| Острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности | Истощение компенсаторных механизмов на фоне хронической дисфункции миокарда или клапанного аппарата | Нарастание одышки, отёков, гепатомегалии, застойных изменений, ухудшение систолической или диастолической функции | Представляет собой кардиальный вариант острого ухудшения сердечной недостаточности |
| Тяжёлая тахиаритмия | Укорочение диастолы, снижение наполнения желудочков и ухудшение коронарной перфузии | Высокая частота ритма, признаки низкого выброса, возможная дилатация камер сердца | Может индуцировать или усугублять острую сердечную недостаточность |
Таким образом, диагностически значимым является не любое нарушение АВ-проведения, а его степень и влияние на частоту желудочкового ритма и сердечный выброс. При подозрении на острую сердечную недостаточность необходимы ЭКГ, эхокардиография, оценка перфузии и сатурации, а также лабораторные маркеры повреждения миокарда и перегрузки сердца. У ребёнка с выраженной брадикардией или нарушением сознания высокоградусную АВ-блокаду следует рассматривать как неотложное состояние. Изолированное удлинение PR при стабильной гемодинамике обычно требует наблюдения и поиска причины, но не является основанием считать его самостоятельной причиной острой сердечной недостаточности.