2) миграцию наджелудочкового водителя ритма
3) атриовентрикулярную блокаду 1 степени
4) полную атриовентрикулярную блокаду
Атриовентрикулярная диссоциация — это состояние, при котором предсердия и желудочки возбуждаются независимо друг от друга: синусовый узел формирует предсердный ритм, а атриовентрикулярное соединение или желудочковый очаг — самостоятельный ритм желудочков. На ЭКГ отсутствует постоянная связь между зубцами P и комплексами QRS, интервалы P–R постоянно изменяются, а отдельные предсердные импульсы не оказывают предсказуемого влияния на желудочковый ритм. При близкой частоте обоих ритмов говорят об изоритмической атриовентрикулярной диссоциации.
Такое состояние может возникать вследствие замедления синусового ритма и ускорения нижележащего водителя ритма либо при нарушении проведения импульсов от предсердий к желудочкам. Полная атриовентрикулярная блокада часто сопровождается атриовентрикулярной диссоциацией, однако является прежде всего нарушением проводимости: при ней предсердные импульсы полностью не проводятся к желудочкам, а желудочки поддерживаются замещающим ритмом. Поэтому при формулировке, акцентирующей независимую работу двух центров автоматизма, правильным понятием является именно атриовентрикулярная диссоциация.
Миграция наджелудочкового водителя ритма означает последовательное перемещение источника импульса в пределах предсердий или атриовентрикулярного соединения; при этом сохраняется возбуждение желудочков вслед за предсердными импульсами. При атриовентрикулярной блокаде I степени проведение каждого импульса сохраняется, но замедлено, поэтому диагностическим признаком служит удлинение интервала P–R с проведением каждого зубца P на комплекс QRS.
| Состояние | Механизм | ЭКГ-признаки | Отличительный критерий |
|---|---|---|---|
| Атриовентрикулярная диссоциация | Независимая активность предсердного и нижележащего центров автоматизма | Зубцы P и комплексы QRS имеют самостоятельный ритм; интервал P–R непостоянен | Нет устойчивой временной связи между возбуждением предсердий и желудочков |
| Полная атриовентрикулярная блокада | Полное прекращение проведения импульсов из предсердий к желудочкам | Предсердный ритм обычно чаще желудочкового; желудочки активируются замещающим ритмом | Атриовентрикулярная диссоциация сочетается с доказанным отсутствием проведения |
| Изоритмическая диссоциация | Частота предсердного и желудочкового ритмов почти одинакова | Интервалы P–R постепенно изменяются; возможны отдельные захваты желудочков | Близкая частота ритмов может временно создавать видимость сохранённой связи P–QRS |
| Миграция наджелудочкового водителя ритма | Перемещение ведущего очага между синусовым узлом, предсердиями и АВ-соединением | Изменяются форма зубца P, интервалы P–P и частота ритма; желудочковые комплексы обычно следуют за P | Нет двух полностью независимых ритмов |
| Атриовентрикулярная блокада I степени | Замедление проведения через АВ-узел или систему Гиса–Пуркинье | Каждый зубец P проводится на QRS, интервал P–R удлинён; у детей оценивается с учётом возраста и частоты ритма | Сохраняется последовательная связь предсердий и желудочков |
| Замещающий узловой ритм | Подавление или недостаточность синусового водителя ритма с активацией АВ-соединения | Узкие QRS, отрицательные или ретроградные P в нижних отведениях либо отсутствие видимых P | Формируется один доминирующий нижележащий ритм, а не два независимых ритма |
Клиническое значение атриовентрикулярной диссоциации определяется причиной, частотой замещающего ритма и гемодинамикой. При нестабильности, обмороках или выраженной брадикардии требуется неотложная оценка и решение вопроса о временной или постоянной электрокардиостимуляции. Для уточнения характера нарушения используют серийную ЭКГ, холтеровское мониторирование и оценку структурного состояния сердца.