2) легочная гипертензия
3) компенсированная объемна перегрузка левого предсердия и левого желудочка (+)
4) гипертрофия и дилатация полости правого желудочка
При открытом артериальном протоке кровь сбрасывается из аорты в легочную артерию, поскольку давление в аорте выше давления в легочном стволе. После физиологического снижения легочного сосудистого сопротивления увеличивается легочный кровоток, а возросший объем крови возвращается по легочным венам в левое предсердие. В результате левое предсердие и левый желудочек испытывают преимущественно объемную, а не первичную перегрузку давлением.
Именно поэтому для периода первичной адаптации характерна компенсированная объемная перегрузка левых отделов сердца. Увеличение диастолического наполнения левого желудочка поддерживает сердечный выброс за счет механизма Франка—Старлинга; при этом сократительная функция и конечное систолическое давление могут оставаться сохраненными. При длительном течении формируется эксцентрическое ремоделирование левого желудочка, однако изолированная гипертрофия левого желудочка не является ведущим ранним патогенетическим признаком.
Легочная гипертензия и гипертрофия с дилатацией правого желудочка обычно отражают более позднюю стадию гемодинамических нарушений, когда значительно возрастает легочное сосудистое сопротивление. При выраженной и длительной перегрузке возможно развитие необратимой обструктивной болезни легочных сосудов с уменьшением или реверсией сброса. Поэтому в ранней фазе принципиально важно распознать гемодинамически значимый проток по признакам увеличенного легочного кровотока и объемной нагрузки левых отделов.
| Параметр | Период первичной адаптации | Поздние гемодинамические изменения |
|---|---|---|
| Направление сброса | Слева направо: из аорты в легочную артерию | При тяжелой легочной гипертензии возможно двунаправленное или право-левое шунтирование |
| Левое предсердие и левый желудочек | Увеличение притока крови, дилатация и компенсированная объемная перегрузка | Прогрессирование дилатации, снижение сократительной функции, признаки сердечной недостаточности |
| Легочный кровоток | Гиперволемия малого круга при сохраненном или умеренно повышенном легочном сосудистом сопротивлении | Склерозирование легочных артериол и уменьшение реактивности сосудистого русла |
| Правый желудочек | Как правило, не является основным перегруженным отделом | Гипертрофия и дилатация вследствие легочной гипертензии |
| Эхокардиографические признаки | Постоянный турбулентный поток через проток, увеличение левого предсердия и конечного диастолического объема левого желудочка | Повышение расчетного давления в легочной артерии, признаки перегрузки правых отделов |
| Клинические проявления | Непрерывный машинный шум, усиленная пульсация, широкое пульсовое давление при значимом сбросе | Одышка, задержка физического развития, акцент II тона над легочной артерией, цианоз при реверсии сброса |
Выраженность изменений определяется диаметром протока, объемом шунта и уровнем легочного сосудистого сопротивления. Объемная перегрузка левых отделов на эхокардиографии служит важным критерием гемодинамической значимости открытого протока, но оценивается вместе с клиникой и величиной сброса. Своевременное закрытие значимого протока предупреждает прогрессирование дилатации левого желудочка и формирование необратимой легочной гипертензии. При малом протоке без признаков перегрузки возможна динамическая оценка, тогда как наличие значимого шунта требует рассмотрения эндоваскулярного или хирургического закрытия.