2) коарктации аорты
3) недостаточности митрального клапана
4) дефекте межжелудочковой перегородки
При митральном стенозе суженное митральное отверстие препятствует поступлению крови из левого предсердия в левый желудочек в диастолу. В результате уменьшается диастолическое наполнение и конечный диастолический объём левого желудочка, поэтому его полость может выглядеть уменьшенной, особенно при выраженной обструкции. Компенсаторно формируются дилатация левого предсердия, повышение давления в лёгочных венах и, позднее, перегрузка и дисфункция правого желудочка.
Уменьшение размеров левого желудочка при митральном стенозе является следствием недостаточной преднагрузки, а не первичного поражения миокарда левого желудочка. Систолическая функция на ранних стадиях часто сохраняется, фракция выброса может быть нормальной или повышенной, несмотря на сниженный ударный объём. Эхокардиографически выявляют утолщение и ограничение подвижности створок митрального клапана, уменьшение площади митрального отверстия, увеличение среднего диастолического градиента и выраженное расширение левого предсердия.
Другие перечисленные состояния обычно приводят не к уменьшению, а к увеличению или гипертрофии левого желудочка. Митральная недостаточность и значимый дефект межжелудочковой перегородки вызывают объёмную перегрузку с дилатацией левых отделов сердца, тогда как коарктация аорты обусловливает преимущественно перегрузку давлением и концентрическую гипертрофию левого желудочка.
| Состояние | Основной вид гемодинамической перегрузки | Типичные изменения левого желудочка | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Митральный стеноз | Препятствие диастолическому поступлению крови; снижение преднагрузки | Уменьшение конечного диастолического объёма и размеров полости, иногда относительная гиперфункция | Дилатация левого предсердия, куполообразное выбухание створок, уменьшение площади митрального отверстия, повышенный трансмитральный градиент |
| Митральная недостаточность | Объёмная перегрузка при регургитации крови в левое предсердие | Дилатация левого желудочка и эксцентрическая гипертрофия при хроническом течении | Регургитирующий поток по данным цветового допплера, увеличение левого предсердия и конечного диастолического объёма |
| Дефект межжелудочковой перегородки | Лево-правый сброс и увеличение лёгочного кровотока | При значимом сбросе — объёмная перегрузка и увеличение левого желудочка | Шунт через дефект, расширение левого предсердия и желудочка, увеличение соотношения лёгочного и системного кровотока |
| Коарктация аорты | Перегрузка левого желудочка давлением из-за препятствия системному кровотоку | Концентрическая гипертрофия; полость обычно не уменьшена из-за недостаточного наполнения | Градиент давления, ослабление и запаздывание пульса на бедренных артериях, гипертрофия миокарда по данным эхокардиографии |
| Выраженность митрального стеноза | Чем выше степень обструкции, тем сильнее ограничено диастолическое наполнение | Более выраженное уменьшение объёма наполнения и сердечного выброса | Оценивают площадь клапанного отверстия, средний диастолический градиент с учётом частоты сердечных сокращений и давление в лёгочной артерии |
| Клинические последствия | Застой крови в малом круге и снижение эффективного сердечного выброса | Размеры левого желудочка остаются небольшими, а правые отделы могут увеличиваться при лёгочной гипертензии | Одышка, снижение толерантности к нагрузке, у детей — задержка физического развития; аускультативно возможен диастолический шум на верхушке |
Таким образом, уменьшенные размеры левого желудочка наиболее характерны для состояния, при котором нарушен приток крови к нему в диастолу. Для митрального стеноза принципиально сочетание малой или недостаточно наполненной полости левого желудочка с увеличенным левым предсердием. Оценка должна проводиться комплексно по данным двухмерной и допплеровской эхокардиографии, поскольку размеры камер зависят от степени стеноза, частоты сердечных сокращений и сопутствующей лёгочной гипертензии. Устранение значимой клапанной обструкции направлено на восстановление эффективного наполнения желудочка и снижение давления в малом круге кровообращения.