2) область верхушки сердца
3) III-IV межреберье слева от грудины (+)
4) межлопаточная область
Оптимальная зона выслушивания шума трения перикарда — III–IV межреберье слева от грудины. В этой области передний листок перикарда и прилежащие участки сердца расположены наиболее близко к грудной стенке, поэтому возникающие при воспалении перикардиальных листков звуковые колебания лучше всего передаются на поверхность грудной клетки. Шум обычно имеет грубый, скребущий или шуршащий характер и выслушивается над ограниченной зоной, без типичного проведения по сосудам.
Механизм симптома связан с утратой гладкости висцерального и париетального листков перикарда вследствие воспалительного отёка и отложения фибрина. При сокращениях сердца листки перикарда соприкасаются и трутся друг о друга, формируя поверхностный шум, который может включать систолический и диастолические компоненты; при мерцательной аритмии пресистолический компонент отсутствует. Шум становится более отчётливым в положении сидя с наклоном туловища вперёд, особенно на выдохе, и обычно сохраняется при задержке дыхания.
Перикардиальный шум трения следует отличать от плеврального шума трения и внутрисердечных шумов. В отличие от плеврального, он не исчезает при задержке дыхания; в отличие от клапанного шума, не имеет закономерного проведения и не определяется в стандартных точках проекции клапанов. Интенсивность шума может быстро меняться и снижаться при накоплении значительного количества экссудата, поскольку жидкость разобщает листки перикарда.
| Признак | Шум трения перикарда | Шум трения плевры | Внутрисердечный клапанный шум |
|---|---|---|---|
| Оптимальная зона | III–IV межреберье слева от грудины, нижняя прекардиальная область | Над зоной поражённой плевры, часто латерально или базально | Соответствует анатомической проекции поражённого клапана |
| Характер звука | Грубый, поверхностный, скребущий, кожаный | Шероховатый, поверхностный, напоминающий трение | Дующий, музыкальный или выгнанный , связан с турбулентным кровотоком |
| Связь с дыханием | Может усиливаться на выдохе, сохраняется при задержке дыхания | Чётко изменяется при дыхании и исчезает при его задержке | Обычно не зависит от фазы дыхания |
| Влияние положения тела | Чаще усиливается сидя с наклоном вперёд | Зависит от локализации плеврального воспаления, специфического усиления при наклоне вперёд нет | Может изменяться при положении тела, но закономерность определяется видом порока |
| Проведение | Как правило, не проводится или распространяется на небольшое расстояние | Ограничен участком воспалённой плевры | Нередко проводится в подмышечную область, на сосуды шеи или в межлопаточное пространство |
| Количество компонентов | Возможны систолический, раннедиастолический и пресистолический компоненты | Звуки связаны преимущественно с дыхательными движениями, а не с фазами сердечного цикла | Обычно соответствует одной фазе цикла: систоле или диастоле |
| Сопутствующие признаки | Боль в груди, усиливающаяся при вдохе и в положении лёжа; диффузные изменения ЭКГ при перикардите | Плевральная боль, кашель, одышка, локальные изменения при визуализации лёгких | Изменения тонов сердца, признаки перегрузки камер, данные эхокардиографии о пороке |
Отсутствие шума трения не исключает перикардит: симптом может быть кратковременным или исчезать при развитии перикардиального выпота. При его выявлении оценивают артериальное давление, частоту сердечных сокращений, признаки тампонады и выполняют ЭКГ с эхокардиографией. В детском возрасте особенно важно своевременно исключить гемодинамически значимый выпот, поскольку клиническое ухудшение может прогрессировать быстро. Локализация шума у левого края грудины помогает отличить перикардиальное поражение от клапанной патологии и плеврального процесса.