2) наличие в двух последующих пробах гемокультуры типичных для инфекционного эндокардита возбудителей
3) предрасполагающее состояние со стороны сердца или внутривенное введение препаратов (+)
4) состояние после хирургической коррекции врожденного порока сердца синего типа
Правильный ответ — предрасполагающее состояние со стороны сердца или внутривенное введение препаратов. В модифицированных критериях Дюка это малый клинический критерий инфекционного эндокардита. К предрасполагающим факторам относят врожденные пороки сердца, наличие протезированного клапана или внутрисердечного протезного материала, перенесенный инфекционный эндокардит, а также некоторые состояния после реконструктивных операций. Инъекционное введение препаратов повышает риск бактериемии, особенно инфицирования клапанных структур Staphylococcus aureus.
Положительная гемокультура с типичными возбудителями в двух отдельных образцах относится не к малым, а к большим критериям Дюка, поскольку подтверждает постоянную или повторную бактериемию. Изменения электрокардиограммы и нарушения ритма сами по себе также не являются самостоятельным малым критерием, хотя появление новых нарушений проводимости может косвенно указывать на распространение инфекции в область фиброзного кольца и развитие паравальвулярного абсцесса. Состояние после коррекции цианотического врожденного порока сердца учитывается как предрасполагающий фактор только при сохраняющемся гемодинамически значимом дефекте, протезном материале или другом субстрате для эндокардита.
| Критерий | Категория | Содержание | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Предрасполагающее состояние | Малый | Порок сердца, протезированный клапан, внутрисердечный протезный материал, перенесенный эндокардит | Указывает на повышенную вероятность фиксации инфекции на эндокарде |
| Инъекционное введение препаратов | Малый | Повторное поступление бактерий в кровоток при нарушении асептики | Особенно ассоциировано с острым правосторонним эндокардитом и инфекцией, вызванной стафилококками |
| Лихорадка | Малый | Температура тела не менее 38 °C | Системный воспалительный признак, неспецифичный без других критериев |
| Сосудистые феномены | Малый | Артериальные эмболии, септические инфаркты легких, инфекционные аневризмы, внутричерепное кровоизлияние, кровоизлияния в конъюнктивы | Отражают эмболизацию вегетаций или повреждение сосудистой стенки |
| Иммунологические феномены | Малый | Гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор | Связаны с циркуляцией иммунных комплексов и системным иммунным ответом |
| Положительная микробиология, не соответствующая большому критерию | Малый | Выделение возбудителя из крови или серологические признаки инфекции, не отвечающие требованиям большого критерия | Поддерживает диагноз, но не подтверждает типичную持续ную бактериемию |
| Типичная гемокультура и признаки поражения эндокарда | Большие | Повторное выделение типичного возбудителя либо эхокардиографические признаки вегетации, абсцесса или новой регургитации | Имеют больший вес при установлении определенного или возможного инфекционного эндокардита |
Диагноз определенного инфекционного эндокардита по клиническим критериям обычно устанавливают при сочетании двух больших критериев, одного большого и трех малых либо пяти малых критериев. У детей особое значение имеют эхокардиография, многократный забор крови до начала антибиотикотерапии и оценка особенностей врожденного порока или послеоперационной анатомии. Отсутствие выявляемой бактериемии не исключает эндокардит, особенно после предварительного назначения антибиотиков. При подозрении на поражение протезного материала или внутрисердечного абсцесса может потребоваться чреспищеводная эхокардиография.