2) радиочастотная абляция дополнительного АВ соединения (+)
3) имплантация кардиовертера-дефибриллятора
4) имплантация электрокардиостимулятора
Синдром WPW обусловлен наличием дополнительного атриовентрикулярного пути, который соединяет предсердия и желудочки в обход физиологического атриовентрикулярного узла. Это создает субстрат для атриовентрикулярной реципрокной тахикардии: импульс циркулирует по петле, включающей нормальную проводящую систему и дополнительный путь. На ЭКГ при манифестной предвозбужденности выявляются укороченный интервал PR, дельта-волна и уширение комплекса QRS; сочетание этих признаков с документированной тахиаритмией соответствует синдрому WPW.
Радиочастотная катетерная абляция является основным радикальным методом лечения, поскольку устраняет сам анатомический субстрат аритмии. В ходе электрофизиологического исследования определяют локализацию дополнительного пути, после чего воздействуют радиочастотной энергией и блокируют проведение по нему. Метод особенно показан детям с приступами наджелудочковой тахикардии, синкопальными состояниями, гемодинамической нестабильностью, плохо переносимыми или рецидивирующими аритмиями, а также при признаках высокорискового дополнительного пути.
Выбор времени вмешательства зависит от возраста, массы тела, локализации пути, клинического течения и риска осложнений; у отдельных бессимптомных детей возможно наблюдение с неинвазивной или инвазивной стратификацией риска. Левосторонняя симпатэктомия применяется преимущественно при некоторых наследственных аритмогенных синдромах, имплантация кардиовертера-дефибриллятора — для профилактики внезапной смерти при угрожающих желудочковых аритмиях, а электрокардиостимулятор — при брадикардии или нарушениях проводимости, поэтому эти методы не являются стандартным лечением WPW.
| Клиническая или электрофизиологическая ситуация | Основные признаки | Тактика |
|---|---|---|
| Феномен предвозбуждения | Дельта-волна, укороченный PR, уширенный QRS без документированной тахиаритмии и симптомов | Оценка риска, наблюдение либо электрофизиологическое исследование по показаниям |
| Синдром WPW | Манифестная предвозбужденность в сочетании с пароксизмами тахикардии, сердцебиением, обмороками или другими симптомами | Рассмотрение катетерной абляции как метода радикального лечения |
| Ортодромная АВ-реципрокная тахикардия | Импульс проводится к желудочкам через АВ-узел, а возвращается к предсердиям по дополнительному пути; обычно узкий QRS | Радиочастотная абляция дополнительного пути предотвращает повторное возникновение тахикардии |
| Антидромная АВ-реципрокная тахикардия | Проведение к желудочкам идет по дополнительному пути; комплексы QRS широкие | Требуется электрофизиологическая верификация механизма и устранение дополнительного пути |
| Фибрилляция предсердий с предвозбуждением | Очень частый нерегулярный ритм с широкими комплексами; возможна быстрая передача импульсов на желудочки | Состояние потенциально опасно переходом в фибрилляцию желудочков; после стабилизации показана абляция пути |
| Высокорисковый дополнительный путь | Короткий эффективный рефрактерный период, короткий интервал между предвозбужденными комплексами при фибрилляции предсердий, множественные пути | Предпочтительно инвазивное электрофизиологическое обследование и профилактическая абляция |
| Криоабляция | Замораживание ткани дополнительного пути; особенно актуально при близости к АВ-узлу | Альтернатива радиочастотной абляции при повышенном риске повреждения нормальной проводящей системы |
После успешной абляции исчезает проведение по дополнительному пути, а признаки предвозбуждения на ЭКГ обычно регрессируют. Перед процедурой оценивают анатомию сердца, функцию желудочков и риск повреждения АВ-узла. Детям требуется диспансерное наблюдение с контролем ЭКГ и оценкой возможного рецидива тахиаритмии. При анатомически сложной локализации пути может потребоваться повторное электрофизиологическое вмешательство.