2) узкая аорта
3) неизмененная аорта
4) локальное расширение восходящего участка (+)
При клапанном стенозе устья аорты кровь выбрасывается из левого желудочка через суженное отверстие с высокой скоростью. Формирующаяся турбулентная, часто эксцентричная струя ударяет по стенке проксимального отдела аорты и повышает локальную нагрузку на ее стенку. Это приводит к постстенотическому расширению, которое преимущественно выявляется в восходящей аорте, непосредственно за зоной препятствия.
Такое расширение является гемодинамическим следствием стеноза и обычно имеет локальный, а не диффузный характер. Выраженность аортальной дилатации зависит от степени обструкции, скорости кровотока, длительности заболевания и сопутствующей аортопатии; особенно часто она встречается при двустворчатом аортальном клапане. На эхокардиографии оценивают анатомию клапана, диаметр восходящей аорты, максимальную скорость трансаортального потока и градиент давления.
При тяжелом стенозе у детей максимальная скорость потока через клапан нередко превышает 4 м/с, а расчетный пиковый градиент по уравнению Бернулли составляет около 64 мм рт. ст. и более, однако интерпретация должна учитывать возраст, размеры тела и состояние сократимости левого желудочка. Локальное расширение восходящей аорты поддерживает диагноз постстенотической дилатации, но само по себе не определяет тяжесть порока и требует динамического наблюдения.
| Вариант поражения | Основной уровень препятствия | Типичные изменения аорты | Эхокардиографические признаки |
|---|---|---|---|
| Клапанный аортальный стеноз | Створки аортального клапана | Постстенотическое локальное расширение восходящей аорты | Ускорение потока через клапан, повышенный градиент, ограничение раскрытия створок |
| Двустворчатый аортальный клапан со стенозом | Аномальный клапан с двумя функциональными створками | Расширение восходящей аорты может быть непропорционально степени стеноза | Эксцентричное открытие клапана, асимметричный поток, возможное сочетание с аортальной регургитацией |
| Подклапанный стеноз | Выносящий тракт левого желудочка ниже клапана | Аорта может расширяться вторично вследствие турбулентной струи | Мембрана или мышечный валик, клапан анатомически относительно сохранен |
| Надклапанный стеноз | Синотубулярное соединение или проксимальная восходящая аорта | Сужение самой восходящей аорты, иногда с гипоплазией ее участка | Градиент локализуется выше клапана, возможна асимметрия ветвей дуги |
| Коарктация аорты | Перешеек или дистальный отдел дуги аорты | Сужение нисходящей аорты, а не постстенотическая дилатация восходящего отдела | Градиент между верхними и нижними конечностями, изменение кровотока в нисходящей аорте |
| Аневризматическое расширение аорты без клапанного стеноза | Первичное поражение стенки аорты | Дилатация может быть диффузной или сегментарной без выраженного ускорения потока через клапан | Нормальная скорость трансаортального потока; необходим поиск наследственной или воспалительной аортопатии |
Локальное расширение восходящей аорты при аортальном стенозе отражает постстенотические изменения, вызванные высокоскоростной струей крови. При выявлении дилатации необходимо измерять аорту с учетом площади поверхности тела и сопоставлять размеры в динамике. Важна оценка не только клапанного градиента, но и функции левого желудочка, наличия аортальной недостаточности и признаков двустворчатого клапана. При значительном увеличении аорты тактика определяется сочетанием размеров, темпов роста и анатомии клапана.