2) антибактериальных средств (+)
3) бета-адреноблокаторов
4) антигистаминных
Инфекционный эндокардит представляет собой микробное поражение эндокарда, чаще клапанного аппарата, с формированием вегетаций — тромботико-инфекционных масс, содержащих бактерии, фибрин и тромбоциты. Поэтому обязательной основой лечения является системная антибактериальная терапия, направленная на эрадикацию возбудителя и предупреждение прогрессирования клапанной деструкции, эмболических осложнений и сердечной недостаточности. Лечение обычно начинают после забора нескольких образцов крови на посев, а затем корректируют с учетом выделенного микроорганизма и его чувствительности.
При тяжелом состоянии антибактериальную терапию начинают незамедлительно после взятия посевов, не ожидая их результатов. Предпочтение отдают бактерицидным препаратам, вводимым парентерально, в адекватных дозах и в течение длительного курса, обычно от 2 до 6 недель и более в зависимости от возбудителя, пораженного клапана, наличия протезного материала и осложнений. Глюкокортикостероиды не обладают антибактериальным действием и могут способствовать размножению инфекции; бета-адреноблокаторы применяются лишь по отдельным симптоматическим или кардиологическим показаниям, а антигистаминные средства не влияют на инфекционный процесс.
| Этиологический вариант | Типичные возбудители | Принцип антибактериальной терапии | Ключевая особенность |
|---|---|---|---|
| Эндокардит нативного клапана, вызванный стрептококками группы viridans | Чувствительные зеленящие стрептококки | Пенициллин, амоксициллин или цефтриаксон; выбор и длительность зависят от чувствительности и осложнений | Часто развивается после стоматологических или иных инвазивных вмешательств у пациентов с факторами риска |
| Стафилококковый эндокардит | Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки | При чувствительном штамме — антистафилококковый β-лактам; при метициллинорезистентности — препарат, активный против MRSA | Характерны быстрое разрушение клапана, абсцессы и высокий риск эмболий |
| Энтерококковый эндокардит | Enterococcus faecalis и другие энтерококки | Ампициллин или ванкомицин в сочетании с препаратом для усиления бактерицидного эффекта по показаниям и результатам антибиотикограммы | Необходим учет природной и приобретенной устойчивости к антибиотикам |
| Эндокардит, ассоциированный с протезным материалом | Стафилококки, стрептококки, энтерококки, иногда грамотрицательные бактерии | Комбинированная или этапная терапия по результатам посевов; курс обычно продолжительнее, чем при поражении нативного клапана | Нередко требуется ранняя консультация кардиохирурга и удаление инфицированного материала |
| Культура-негативный эндокардит | Предшествующая антибиотикотерапия, Coxiella burnetii, Bartonella spp. и другие трудно культивируемые возбудители | Эмпирическая схема с последующей коррекцией по серологии, молекулярным методам и клиническому ответу | Отрицательный посев не исключает диагноз при наличии критериев Duke–ISCVID |
| Осложненный инфекционный эндокардит | Любой возбудитель | Антибиотики сочетают с хирургическим лечением при тяжелой клапанной недостаточности, неконтролируемой инфекции, абсцессе или повторных эмболиях | Операция дополняет, но не заменяет полноценную антибактериальную терапию |
Диагноз подтверждают совокупностью больших и малых критериев Duke–ISCVID, включая положительные посевы крови и визуализацию вегетаций или другой клапанной патологии. В детском возрасте выбор препарата и дозы проводят с учетом массы тела, функции почек, возраста и лекарственной чувствительности возбудителя. Эффективность лечения оценивают по исчезновению лихорадки и бактериемии, динамике воспалительных показателей, эхокардиографическим данным и отсутствию новых осложнений. Таким образом, антибактериальная терапия является этиотропным и обязательным компонентом лечения инфекционного эндокардита.