2) 7-10 дней
3) 1-2 недели
4) 2-3 недели
При инфекционном эндокардите нативных клапанов, вызванном высокочувствительными к пенициллину стрептококками группы viridans или Streptococcus gallolyticus, стандартная продолжительность бактерицидной терапии составляет 4 недели. Высокая чувствительность обычно соответствует минимальной подавляющей концентрации пенициллина не более 0,12–0,125 мг/л. Применяют пенициллин G, амоксициллин либо цефтриаксон в адекватных дозах, ориентируясь на результаты посева крови и антибиотикограммы.
Продолжительный курс необходим из-за особенностей вегетаций: они содержат большую бактериальную массу, фибрин и тромбоциты, что ограничивает проникновение иммунных факторов и антибиотика. Даже после исчезновения лихорадки сохраняется риск персистенции микроорганизмов, эмболических осложнений и рецидива, поэтому короткие курсы в 7–21 день не являются стандартом. Продолжительность обычно отсчитывают от начала эффективной антибактериальной терапии при последовательной отрицательной гемокультуре и клиническом ответе.
Двухнедельная схема возможна только у строго отобранных пациентов с неосложнённым поражением нативного клапана, сохранной функцией почек, отсутствием сердечной недостаточности, крупных вегетаций и метастатических очагов; она включает сочетание β-лактамного препарата с гентамицином и не заменяет базовую четырёхнедельную терапию. При протезированном клапане, сниженной чувствительности возбудителя, абсцессе, сохраняющейся бактериемии или необходимости хирургического лечения курс увеличивают и корректируют по клинической ситуации.
| Клиническая ситуация | Ориентировочная продолжительность | Принцип лечения |
|---|---|---|
| Нативный клапан, стрептококки группы viridans или S. gallolyticus, высокая чувствительность | 4 недели | Пенициллин G, амоксициллин или цефтриаксон в бактерицидном режиме |
| Неосложнённый эндокардит нативного клапана у тщательно отобранного пациента | 2 недели | Возможна комбинированная схема с гентамицином; требуется отсутствие осложнений и нормальная функция почек |
| Снижение чувствительности стрептококка к пенициллину | Обычно не менее 4 недель | β-лактамный антибиотик, нередко с добавлением гентамицина в начальный период; схема зависит от МПК |
| Протезированный клапан при чувствительных стрептококках | Около 6 недель | Более длительное лечение обусловлено наличием протезного материала и риском персистенции инфекции |
| Эндокардит, осложнённый абсцессом, сердечной недостаточностью или эмболиями | Индивидуально, часто 6 недель и более | Необходимы оценка показаний к операции и контроль стерилизации крови |
| Энтерококковый эндокардит | Чаще 6 недель и более | Требуется комбинированная или синергическая терапия, отличная от лечения чувствительных стрептококков |
| Эндокардит, вызванный HACEK-микроорганизмами | Около 4 недель при поражении нативного клапана | Продолжительность определяется возбудителем и наличием протезного материала |
Ключевым условием выбора четырёхнедельного курса являются нативный клапан, чувствительный стрептококковый возбудитель и отсутствие осложнений. Обязательны повторные посевы крови до получения устойчивой отрицательной гемокультуры и эхокардиографический контроль. При сохранении бактериемии следует исключать перианнулярный абсцесс, метастатические очаги инфекции и необходимость хирургической санации. У детей особенно важны мониторинг функции почек и слуха при использовании аминогликозидов.