2) артериальная гипертензия
3) бронхиальная астма
4) сахарный диабет
Двусторонний стеноз почечных артерий является противопоказанием к назначению ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), поскольку при этом резко снижена перфузия обеих почек. В условиях ишемии клубочковая фильтрация поддерживается за счёт активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы: ангиотензин II суживает выносящую артериолу и тем самым сохраняет внутриклубочковое давление. ИАПФ блокируют образование ангиотензина II, вызывают расширение выносящих артериол и могут привести к быстрому падению скорости клубочковой фильтрации.
Клиническим следствием становится острое ухудшение функции почек с увеличением концентрации креатинина и возможным развитием гиперкалиемии. Особенно высок риск при двустороннем поражении или стенозе артерии единственной функционирующей почки, когда отсутствует участок почечной ткани, способный компенсировать снижение фильтрации. У ребёнка с реноваскулярной артериальной гипертензией до назначения ИАПФ необходимо оценить состояние почечных артерий методами ультразвуковой допплерографии, КТ- или МР-ангиографии.
Артериальная гипертензия сама по себе является одним из основных показаний к применению ИАПФ, а при сахарном диабете препараты этой группы могут снижать внутриклубочковую гипертензию и альбуминурию. Бронхиальная астма не относится к специфическим противопоказаниям для ИАПФ; однако следует учитывать риск сухого кашля, который может затруднить оценку респираторных симптомов. При одностороннем стенозе почечной артерии и сохранной функции противоположной почки вопрос о терапии решается индивидуально, с обязательным контролем лабораторных показателей.
| Ситуация | Патофизиологическая основа | Тактика в отношении ИАПФ |
|---|---|---|
| Двусторонний стеноз почечных артерий | Фильтрация зависит от ангиотензин-II-зависимого сужения выносящих артериол | Противопоказаны из-за риска острого снижения СКФ и острого повреждения почек |
| Стеноз артерии единственной функционирующей почки | Отсутствует контралатеральная почка, способная поддерживать суммарную фильтрацию | Рассматривается как ситуация высокого риска; ИАПФ обычно не назначают до уточнения гемодинамики |
| Односторонний стеноз при сохранной функции другой почки | Контралатеральная почка может компенсировать снижение фильтрации | Не является абсолютным противопоказанием, но требует консультации специалиста и контроля креатинина и калия |
| Артериальная гипертензия без значимого стеноза почечных артерий | Снижение активности РААС уменьшает вазоконстрикцию и секрецию альдостерона | ИАПФ могут применяться как антигипертензивная терапия по показаниям |
| Сахарный диабет с альбуминурией | Снижение внутриклубочкового давления уменьшает протеинурию и нефропротективно | ИАПФ часто предпочтительны при наличии соответствующих показаний и нормальном калии |
| Бронхиальная астма | ИАПФ не вызывают типичного бронхоспазма, но могут индуцировать брадикининовый кашель | Астма не является специфическим противопоказанием; при выраженном кашле выбирают альтернативу |
| Контроль после начала или повышения дозы | Оценивается влияние блокады РААС на фильтрацию и электролитный баланс | Креатинин и калий проверяют обычно через 7–14 дней; рост креатинина более чем на 30% требует пересмотра терапии и поиска стеноза |
Перед началом лечения ИАПФ необходимо определить исходные концентрации креатинина и калия, а также оценить вероятность реноваскулярной гипертензии. Внезапное значительное ухудшение функции почек после назначения препарата должно рассматриваться как возможный признак гемодинамически значимого стеноза почечных артерий. При подтверждённом двустороннем поражении приоритет имеют устранение причины нарушения кровотока и подбор альтернативной антигипертензивной терапии.