2) атриовентрикулярная блокада (+)
3) хроническая непароксизмальная тахикардия
4) первичная артериальная гипертензия
Клинически значимая атриовентрикулярная блокада, особенно II–III степени при отсутствии функционирующего электрокардиостимулятора, является противопоказанием к применению β-адреноблокаторов. Эти препараты блокируют β1-адренорецепторы сердца, уменьшают образование циклического АМФ и поступление кальция в клетки проводящей системы. В результате снижается скорость проведения импульса через атриовентрикулярный узел — развивается отрицательный дромотропный эффект.
У ребёнка с исходным нарушением атриовентрикулярной проводимости β-адреноблокатор может дополнительно удлинить интервал PQ, увеличить степень блокады и вызвать выраженную брадикардию. В тяжёлых случаях возможны полная поперечная блокада, снижение сердечного выброса, артериальная гипотензия, синкопальные состояния и приступы Морганьи–Адамса–Стокса. Официальные инструкции к β-адреноблокаторам также относят блокаду выше I степени к противопоказаниям или состояниям, требующим строгих ограничений.
Стойкая синусовая тахикардия, хроническая непароксизмальная тахикардия и артериальная гипертензия, напротив, могут служить показаниями к назначению препаратов этой группы после установления причины нарушения и оценки гемодинамики. β-Адреноблокаторы уменьшают автоматизм синусового узла, частоту сердечных сокращений, сократимость миокарда и секрецию ренина. Перед началом терапии необходимо зарегистрировать ЭКГ, оценить частоту пульса, длительность интервала PQ и исключить высокоградусную блокаду.
| Состояние | Основные диагностические признаки | Значение для назначения β-адреноблокатора |
|---|---|---|
| АВ-блокада I степени | Интервал PQ удлинён, каждый предсердный импульс проводится к желудочкам | Требует осторожности и ЭКГ-контроля; решение зависит от выраженности блокады и клинической ситуации |
| АВ-блокада II степени, тип Мобитц I | Постепенное удлинение PQ с последующим выпадением комплекса QRS | β-Адреноблокатор может усилить нарушение проведения; обычно противопоказан без специальных показаний и мониторинга |
| АВ-блокада II степени, тип Мобитц II | Внезапное выпадение QRS без предшествующего удлинения PQ | Высокий риск перехода в полную блокаду; препарат противопоказан при отсутствии электрокардиостимулятора |
| АВ-блокада III степени | Полная диссоциация предсердного и желудочкового ритмов, выраженная брадикардия | Абсолютное противопоказание без функционирующего электрокардиостимулятора |
| Синусовая тахикардия | Регулярный ритм, нормальные зубцы P перед каждым QRS, повышенная частота сердечных сокращений | Может быть показанием после исключения лихорадки, гиповолемии, анемии, тиреотоксикоза и других причин |
| Первичная артериальная гипертензия | Стойкое повышение артериального давления при отсутствии вторичной причины | β-Адреноблокаторы могут применяться по индивидуальным показаниям, особенно при сопутствующей тахикардии или аритмии |
Выраженность атриовентрикулярной блокады определяется по ЭКГ, а при преходящих нарушениях дополнительно применяется суточное мониторирование. Особую настороженность вызывают сочетание удлинения PQ с брадикардией, головокружением, обмороками или снижением толерантности к нагрузке. При передозировке β-адреноблокатора возможны тяжёлая брадикардия, гипотензия и усугубление блокады, поэтому необходимы отмена препарата и неотложная коррекция гемодинамики. Таким образом, риск дальнейшего угнетения атриовентрикулярного проведения определяет противопоказание к терапии.