2) появлением в утреннее время
3) появлением отека в области глаз
4) появлением вначале на стопах и голенях (+)
Сердечные отеки возникают преимущественно вследствие венозного застоя при сердечной недостаточности. Снижение сердечного выброса активирует симпатоадреналовую систему, ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и секрецию вазопрессина, что приводит к задержке натрия и воды. Одновременно повышается гидростатическое давление в венозном русле, поэтому жидкость выходит в интерстициальные ткани; под действием силы тяжести первоначально страдают наиболее низко расположенные участки — стопы и голени.
Для сердечных отеков типичны симметричность, мягкая консистенция и наличие ямки после надавливания (пастозность или ямочный отек). У ходящих детей они обычно усиливаются к концу дня и уменьшаются после ночного отдыха или придания конечностям возвышенного положения. У грудных детей и пациентов, длительно находящихся в горизонтальном положении, отек может прежде проявляться в области крестца и поясницы, поэтому локализация оценивается с учетом возраста и двигательной активности.
Отек стоп и голеней не является самостоятельным доказательством сердечной недостаточности: его сопоставляют с одышкой, утомляемостью, тахикардией, увеличением печени, застойными хрипами, набуханием шейных вен и результатами эхокардиографии. Утренняя припухлость век более характерна для почечного поражения, тогда как отек кистей, лица и туловища обычно указывает на распространенный процесс и требует поиска дополнительных причин.
| Вид отека | Типичная локализация и время появления | Основной механизм | Дополнительные признаки |
|---|---|---|---|
| Сердечный | Стопы и голени у вертикально находящихся пациентов; усиливается к вечеру | Повышение венозного гидростатического давления и задержка натрия и воды | Одышка, гепатомегалия, тахикардия, признаки застоя в большом круге кровообращения |
| Почечный | Веки и лицо, особенно заметен утром; при прогрессировании — генерализация | Натрий-водная задержка, снижение скорости клубочковой фильтрации или потеря белка | Изменения мочи, артериальная гипертензия, протеинурия, гематурия |
| Гипопротеинемический | Распространенный отек, возможны анасарка и асцит | Снижение онкотического давления плазмы при гипоальбуминемии | Низкий уровень альбумина, признаки энтеропатии с потерей белка или заболевания печени |
| Венозный | Чаще односторонний, в зоне пораженного венозного бассейна; усиливается при стоянии | Нарушение венозного оттока, тромбоз или компрессия вен | Боль, локальное напряжение, цианоз или расширение поверхностных вен |
| Лимфатический | Обычно асимметричный, начинается дистально и постепенно распространяется проксимально | Недостаточность лимфатического дренажа | Плотный отек, позднее положительный симптом Стеммера, слабая или отсутствующая ямка |
| Воспалительный | Ограниченный участок, не связан с суточным положением тела | Повышение сосудистой проницаемости при воспалении | Гиперемия, местное повышение температуры, болезненность |
У ребенка с подозрением на сердечную недостаточность оценивают динамику массы тела, диурез, размеры печени и признаки дыхательной недостаточности. Важны общий анализ мочи, концентрация альбумина и электролитов, натрийуретические пептиды по показаниям и эхокардиография. Лечение направляют на коррекцию основного заболевания и застойных явлений; диуретики применяют по клиническим показаниям под контролем электролитов и функции почек. Быстро нарастающий отек в сочетании с одышкой или снижением диуреза требует неотложной оценки.