2) митрального (+)
3) трехстворчатого
4) аортального
Систолический шум, наиболее интенсивный в области верхушки сердца, чаще всего указывает на поражение митрального клапана, прежде всего на митральную регургитацию (недостаточность). При неполном смыкании створок во время систолы часть крови забрасывается из левого желудочка в левое предсердие, формируя турбулентный поток. Типичный шум при митральной регургитации высокочастотный, длительный, нередко занимает всю систолу и проводится в левую подмышечную область.
У детей причинами митральной недостаточности могут быть пролапс митрального клапана, врождённая расщелина передней или задней створки, ревматическое поражение, инфекционный эндокардит, а также функциональная регургитация при дилатации левого желудочка. При пролапсе часто выявляются мезосистолический щелчок и поздний систолический шум. В отличие от этого, митральный стеноз преимущественно вызывает диастолический низкочастотный шум на верхушке, поэтому наличие именно систолического шума делает недостаточность более вероятной.
Основным методом подтверждения является эхокардиография с цветовым и спектральным допплеровским исследованием. Она позволяет определить анатомическую причину регургитации, объём обратного потока, размеры левого предсердия и желудочка, сократимость миокарда и давление в лёгочной артерии. При оценке шума учитывают также его форму, проведение, связь с фазами дыхания и наличие признаков сердечной недостаточности.
| Источник шума | Оптимальная точка аускультации | Фаза сердечного цикла | Характерные признаки | Основное подтверждающее исследование |
|---|---|---|---|---|
| Митральная регургитация | Верхушка сердца | Пансистолический или позднесистолический | Проведение в левую подмышечную область; возможны усиление верхушечного толчка и признаки объёмной перегрузки | ЭхоКГ с допплеровской оценкой обратного потока через митральный клапан |
| Пролапс митрального клапана | Верхушка или область нижнего левого края грудины | Позднесистолический | Мезосистолический щелчок, изменение шума при изменении преднагрузки | ЭхоКГ с визуализацией пролабирования створок |
| Дефект межжелудочковой перегородки | Нижний левый край грудины | Пансистолический | Грубый шум, часто с проведением по прекардиальной области; интенсивность зависит от размера дефекта и градиента давления | ЭхоКГ с определением локализации и направления шунта |
| Стеноз аортального клапана | Второе межреберье справа у грудины | Среднесистолический, изгнания | Проведение на сосуды шеи, ослабление второго тона над аортой | Допплер-ЭхоКГ с измерением скорости и градиента на клапане |
| Стеноз клапана лёгочной артерии | Второе межреберье слева у грудины | Среднесистолический, изгнания | Ослабление или расщепление второго тона, иногда систолическое выбухание в области лёгочной артерии | ЭхоКГ с оценкой градиента давления через клапан |
| Недостаточность трёхстворчатого клапана | Нижний левый край грудины или мечевидный отросток | Пансистолический | Усиление на вдохе, венозная пульсация, признаки системного венозного застоя | ЭхоКГ с оценкой регургитации и давления в правых отделах сердца |
Локализация максимума шума отражает область наилучшего проведения звуковых колебаний от соответствующего клапана и не заменяет полноценную аускультативную оценку. Для митральной регургитации особенно важны продолжительность шума и его проведение в подмышечную область. У ребёнка даже небольшой шум требует сопоставления с данными осмотра, электрокардиографии и эхокардиографии при наличии патологических признаков. Тактика лечения определяется причиной и тяжестью регургитации: от наблюдения при малых гемодинамически незначимых изменениях до медикаментозной терапии или хирургической коррекции при выраженной перегрузке сердца.